ACR

ACR traumatique: Thoracostomie au doigt bilatérale

A intégrer:

• Recos ERC 2010, commentaires Urgences 2011
• ACR_extrahospitalier-inutilite_du_bouche-a-bouche.pdf
• ACR-Arret_cardiaque_quand_sabstenir_et_quand_sarreter-Urgences2013.pdf
• ACR_refractaire_ou_en_est-on-Urgences2013.pdf
• Abord_des_proches_lors_de_la_reanimation_dun_patient_victime_dun_ACR-Urgences2013.pdf

Périmé:

• RCP + Scope: rythme choquable (TV/FV) ou pas (Rythme ss pouls, asystolie)
• Si choquable: CEE 200 J ou 4j/kg chez l'enfant toutes les 4 mn ?.
• Intubation + VAV,
• Agir sur la cause éventuelle
• Adrenaline discutée [Un essai clinique randomisé sur l'adrenaline dans les arrets cardiaques extrahospitaliers]
  • Sur aystolie comme sur TV/FV (avt le 3ème CEE dans ce cas)
  • IV: A: 1mg toutes les 4mn, voir 5mg/4mn si inefficace. E: 0,01 mg/kg IV
  • voir IT: A: 3mg diluée dans 10ml, E: 0,1 mg/kg. Dose unique.
• Amiodarone = CORDARONE
  • en cas de TV/FV résistante aux choc (aprés le 3éme CEE)
  • 300 mg IVD ds 20ml de G5 (voir 150 mg de plus aprés le 5éme CEE)
• Sulfate de Mg 2 mg IVD en cas de torsade de pointe
• Bicars 1mEq/kg en cas d'hyperK, Eff. Stab. Mb, Acidose métabolique pré-existante.

Les ACR récupérés seront refroidis à 32/34°C pendant 12 à 24 heures. 30ml/kg de sérum phy froid (soit 2l pour 70kg)

Source: recommandation d'expert Sept 2006.

Voie Veineuse

• Le sérum salé isotonique est utilisé comme vecteur des médicaments intraveineux au cours de la RCP.
• Le volume utilisé doit être limité et son débit est accéléré uniquement pour purger la voie veineuse après chaque injection de drogues.
• Une expansion volémique n'est indiquée que lorsque l'AC est associée à une hypovolémie.
• Si un accès veineux ne peut être rapidement obtenu, l'injection des drogues par voie intra-osseuse permet d'obtenir des concentrations plasmatiques adéquates. Traditionnellement, la voie intra-osseuse est largement utilisée chez l'enfant ; elle peut l'être également chez l'adulte.

Adrénaline

• L'adrénaline doit être administrée à la dose de 1 mg tous les 2 cycles de RCP, soit environ toutes les 4 minutes.
• En cas de FV/TV sans pouls, la première injection d'adrénaline doit être réalisée, après 2 minutes de RCP, dès qu'une voie veineuse est obtenue, immédiatement avant le 2 e ou le 3 e choc électrique en l'absence de reprise d'activité circulatoire spontanée.
• Quand une voie d'abord vasculaire et/ou intra-osseuse n'est pas immédiatement accessible, l'adrénaline peut être injectée au travers de la sonde d'intubation trachéale à la dose de 2 à 3 mg dilués dans 10 ml d'eau pour préparation injectable (une seule injection). Lorsqu'une activité cardiaque spontanée est retrouvée après de fortes doses d'adrénaline endotrachéale, une réabsorption prolongée d'adrénaline depuis les poumons vers la circulation pulmonaire peut survenir entraînant d'éventuelles hypertensions artérielles, arythmies ou récidives de fibrillations
• Si les doses répétées de 1 mg d'adrénaline s'avèrent inefficaces en cas d'asystole réfractaire, une augmentation des doses jusqu'à 5 mg par injection est une alternative possible.

Amiodarone=Cordarone

l'administration d'amiodarone (300 mg, soit 5 mg/kg) par des « paramedics » a amélioré la survie à l'admission à l'hôpital par rapport à l'utilisation de lidocaïne (1,5 mg/kg).

À la lumière du bénéfice rencontré sur la survie à court terme, l'amiodarone est recommandée

• en cas de FV ou de TV sans pouls résistantes aux chocs,
• immédiatement avant le 3 e CEE ou le 4 e CEE
• à la dose de 300 mg IVD diluée dans un volume de 20 ml de sérum physiologique.
• Une deuxième injection de 150 mg d'amiodarone doit être réalisée en cas de FV persistante ou récidivante.
• Elle peut éventuellement être suivie par une perfusion continue de 900 mg sur 24 heures.

Sulfate de magnésium

Le sulfate de magnésium n'est indiqué que dans trois situations particulières :

• en cas de fibrillation ventriculaire résistante au choc dans un contexte d'hypomagnésémie suspectée ;
• en cas de torsade de pointes ;
• en cas d'AC dans un contexte d'intoxication digitalique.

Dans ces cas, une dose initiale intraveineuse de 2 g est injectée par voie périphérique sur 1 à 2 minutes.

Cette dose peut être répétée une fois après 10 à 15 minutes de réanimation.

Alcalinisation

Le soluté de bicarbonate de sodium équimolaire doit être réservé aux cas d'hyperkaliémie et/ou d'acidose métabolique pré-existants ou en cas d'AC par overdose de drogues à effet stabilisant de membrane, notamment les antidépresseurs tricycliques.

• En cas d'ACR prolongé, d'acidose importante ou d'hyperkaliémie, d'intoxication aux tricycliques, béta-bloqueurs, les bicarbonates peuvent être administrés à la dose de 1 mEq/Kg, renouvelé une fois à la dose de 0,5 mEq/kg 10 min plus tard. Les doses doivent être adpatées à la gazométrie artérielle dès que possible.

Thrombolyse

L'administration systématique d'un thrombolytique au cours de la RCP n'est pas recommandée en raison de données cliniques insuffisantes. La thrombolyse doit être considérée comme un traitement étiologique de l'AC : à réaliser en cas d'embolie pulmonaire cruorique avérée ou suspectée, et à envisager au cas par cas lorsque la RCP spécialisée initiale est infructueuse dans le cadre d'une thrombose coronarienne fortement suspectée. La thrombolyse ne contre-indique pas la poursuite de la RCP mais doit faire prolonger celle-ci pendant 60 à 90 minutes, délai au cours duquel son efficacité peut apparaître.

Sinon

Il n'y a pas d'évidence scientifique justifiant l'utilisation d'autres drogues en routine (par exemple les solutés alcalins, l'aminophylline, l'atropine, le calcium) pour espérer améliorer la survie des AC à la sortie de l'hôpital.

• La lidocaïne n'est plus l'antiarythmique de référence dans l'AC et ne doit être utilisée que si l'amiodarone n'est pas disponible.
• l'atropine n'est pas indiquée dans le traitement de l'asystole. Elle peut se discuter au cas par cas devant une activité électrique sans pouls apparaissant à la suite d'une bradycardie initialement efficace et doit alors être administrée sous la forme d'un bolus unique de 3 mg intraveineux.
• L'aminophylline n'est pas indiquée dans le traitement de l'AC… sauf en cas de bradycardie précédant l'AC et résistant à l'atropine
• Le calcium n'est pas recommandé en routine dans le traitement de l'AC. Les seules indications sont les causes spécifiques suivantes d'activité électrique sans pouls comme : l'hyperkaliémie ; l'hypocalcémie ; l'intoxication aux bloqueurs calciques à l'origine de l'AC.

ACR - Autres notes

Devant un ACR sup. à 3mn il est pref. de faire 3 mn de RCP avt le CEE.

MCE:

• Début SANS ventilation préalable (hors arrêt anoxique (enfant+++)): le MCE seul est possible pdt 4 mn si absence de matériel de ventilation. Le bouche à bouche est interdit chez les professionnels (FiO2 expirée: 16%).
• Maintenir un rythme de 100 depressions de 4 à 5cm par minute (intérêt du métronome), Attendre la décompression thoracique avant de réaliser la compression suivante
• Limiter au strict minimum l'interruption du massage cardiaque externe (15s d'arrêt annule tout)
• 5 cycles de RCP à 30:2 correspondent à 2 minutes environ, faire des relais de 4mn.

Ventilation

• Simple début de soulevement du thorax: l'hyperVentilation est délétère.

Sans interrompre la RCP 30:2

• Obtenir un abord veineux périphérique (Sérum physiologique en garde veine)
• Réaliser l'intubation oro-trachéale, vérifier la bonne position de la sonde par l'auscultation, fixer solidement puis mesurer l'EtCO2

Aprés intubation 

• Le respirateur est raccordé avec les réglages suivants :
• VT 6 ml/kg et FR 10 cycles/min,
• le MCE est réalisé en continu

Penser à corriger: 

• hypovolémie
• hypoxie
• acidose
• hypo ou hyper kaliémie
• hypoglycémie
• hypothermie
• intoxication
• tamponnade cardiaque
• pneumothorax suffocant
• thrombose coronaire ou pulmonaire
• traumatismes associés

THERAPEUTIQUE

CEE

• Patchs
• MCE juste aprés le CEE car majore l'efficacité du choc suivant

Les ACR récupérés seront refroidis à 32/34°C pendant 12 à 24 heures.

Sources

• Urgences 2008
• Autres