Introduction d'un Tt AVK, Relais HBPM->AVK

la warfarine = COUMADINE (base médoc) est plus pratique à équilibrer car cp de 2 et 5mg sécables en 2 alors que fluindione = PREVISCAN (base médoc) cp de 20 mg sécable en 4 d'où des fractions de 5mg...

Introduction d'un AVK

• Anticoagulation des TVP 2017: Cf topo
• Anticoagulation des FA

2016: PAS d'HBPM avec relai AVK pour les FA non valvulaires: trop d'hémorragies:

les résultats de cette étude constituent un argument supplémentaire en défaveur d’une héparinothérapie par HBPM lors de l’initiation d’un traitement par AVK, le temps d’équilibrer le traitement par AVK (INR cible).
Cette pratique, sauf pour des cas particuliers (patients à haut risque thrombotique requérant une anticoagulation efficace sans délai) devrait être évitée dans la mesure où dans ce contexte elle n’est pas indiquée et qu’elle augmente le risque hémorragique sans diminuer le risque thromboembolique artériel. Short-Term Risk of Bleeding During Heparin Bridging at Initiation of Vitamin K Antagonist Therapy in More Than 90 000 Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Managed in Outpatint Care. Bouillon K. Bertrand M. Boudali L. Ducimetière P. Dray-Spira R. Zureik M. DOI : 10.1161/JAHA.116.0004065

Peu applicable dans la mesure où on ne sait jamais si la FA est valulaire ou pas lors de l'instauration. Il est rare de pouvoir avoir l'ETT en urgence pour une FA.

Adaptation des doses d'un AVK

• Contrôle INR toutes les 48h pdt 6j par une infirmière à domicile. (recherche d'un susceptibilité individuelle à 48h +- 12h après la 1ere prise. Un INR sup. à 2 annonce un surdosage à l'équilibre.), puis 1/s pdt 1 mois
• INR à maintenir
  • entre 2 et 3 en ajustant la poso par 1/4 de cp.
  • entre 2,5 et 4 si valve, Rétrecissement Mitral, Antcd d'AVC ischémique (ou ischémique systémique).
  • Toute modif. de la posologie retentit au moins 6j sur l'INR.
• Durée: 3 à 6 mois, voir à vie si le facteur favorisant persiste. Prendre l'AVK le soir, ce qui permet d'ajuster la dose sur l'INR du matin.
• Une fois stabilisé, le contrôle est toutes les 4 semaines (il devrait en fait être fait comme une glycémie par le patient: c'est le "point of care")
• Contrôle sup en cas de:
  • toute modif de Tt
  • Diarrhées, vomissement, desH2O ...

Sources