Fonction rénale (aux urgences)

La fonction rénale est évaluée par le débit de filtration glomérulaire DFG.

Le DFG est approximé par la clairance de la créatine.

Ne PAS confondre urée et acide urique! cf. UreeEtUricemie.pdf

2021: Une étude du Jama Internal medicine critique le seuil de 60ml/min commun à tous les patients pour définir l'insuffisance rénale chronique. En effet, dans leur cohorte de patient en population générale, 75% avaient plus de 65 ans et avaient un DFG entre 45 et 60mL/min sans augmentation du risque d'insuffisance rénale sévère ou de mortalité par rapport aux patients avec un DFG > 60ml/min du même âge.

La HAS a publié une mise à jour des recommandations sur l’insuffisance rénale chronique. Un des premières modifications est la suppression de l’âge supérieur à 60 ans dans les facteurs de risque devant conduire à un dépistage. Les autres facteurs de risque décrits ici sont maintenu et le dépistage se fait par mesure de la créatininémie et du rapport albuminurie/créatininurie (RAC).  Le déclin de DFG physiologique est de  2ml/min/an, il est modéré entre 2et 5ml/min/an et rapide au-delà de 5ml/min/an. Pour la 1ère fois le score KFRE est recommandé et un risque de déclin rapide > 3% doit conduire à adresser au spécialiste (on en avait parlé ici). Le suivi peut être assuré par le généraliste pour les DFG >45ml/min, stable et sans complication (ou jusqu’à 20ml/min chez le sujet âgé). Les auteurs recommandent l’utilisation de la formule CKD-EPI pour adapter les posologies des traitements.

Biais de la méthode

La mesure de la clairance de la créatinine des 24 heures est un médiocre indicateur au cours de l'IRA car elle mesestime le débit de filtration glomérulaire pour plusieurs raisons:

• la créatininémie peut être faussement basse du fait de l'augmentation du volume de distribution chez les patients oedémateux ;
• la créatinine est filtrée par le glomérule mais aussi sécrétée par le tubule et quand le débit de filtration glomérulaire baisse, la proportion de créatinine excrétée par sécrétion tubulaire augmente.
• les athlètes peuvent absorber de la créatine dans le cadre de leur entrainement
• the reference interval is relatively wide because it must encompass a large range of creatinine production, which is related to muscle mass.
• the inverse relationship between GFR and serum creatinine predicts that large reductions in GFR from normal produce only small absolute increases in serum creatinine. Indeed, for small or elderly people with small muscle mass, serum creatinine will remain within the usual reference limits despite substantial kidney damage.

En cas d'ins. rénale aiguë

Both plasma creatinine and creatinine clearance are poor markers of renal function in the setting of acute renal failure.

• A sudden fall in GFR to a constant low level causes a slow increase in plasma creatinine: the continued rise in plasma creatinine does not indicate that renal function has worsened; rather, it indicates that a steady state has not been achieved (A new steady state is reached when the creatinine generation equals creatinine excretion.)
• Large changes in GFR are initially manifested as small changes in creatinine in the first one to two days after renal injury (these changes are near the detection limits of a clinical laboratory, the diagnosis of ARF may be delayed, especially in the setting of malnutrition or edema.)
• The degree of renal dysfunction cannot be determined accurately until the new steady state is reached (creatinine is stabilized), which typically takes one week. Thus, both plasma creatinine and creatinine clearance are poor markers of renal function in the setting of acute renal failure.

Obtenir la clairance de la créat

mesurée

Uniquement dans le cadre de la recherche médicale

calculée

Deux formules s'affrontent:

• MDRD: "modification of diet in renal disease"
• CG: "Cockcroft-Gault"

Elles sont toutes deux trés imprécises si on les compare à la clairance mesurée et classent les patients en IRC avec 30% d'erreur de stade! (selon le classement du Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI)).

En rouge le nuage CG, en bleu le nuage MDRD:

Conernant le choix de la formule, MDRD semble "supérieure" à CG la plupart du temps et lorsqu'elle ne l'est pas, l'implication clinique n'est pas évidente.

En tout cas, MDRD a l'énorme avantage de ne pas nécessiter le poids du patient, que l'on a rarement car en pratique le bilan est coché avant que l'on ait vu le malade (si.).

En fait, pour une valeur calculée de la MDRD, il faut prendre en compte des extrèmes entre lesquels le patient est à 95%:

Avec la formule de MDRD:

• Un patient avec une clairance de la créat calculée à 75 ml/mn/1.73m2 peut être en stade 3 comme avoir une fonction rénale tout à fait normale!
• Un patient avec une clairance de la créat calculée à 45 ml/mn/1.73m2 peut être en stade 2 comme en stade 4!

Sources

• Predictive performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations for estimating renal function. Froissart M, Rossert J, Jacquot C, Paillard M, Houillier P. J Am Soc Nephrol. 2005 Mar;16(3):763-73. Epub 2005 Jan 19.
• New Markers for Kidney Disease. Robert Star
• Treatment of acute renal failure Robert Star