Fracture Bassin
A intégrer:
Diagnostic
- Pour le patient conscient, l’absence de douleur et de mobilité du bassin sont suffisant pour infirmer le diagnostic de fracture du bassin (valeur prédictive négative = 99,9 %)
- Asymétrie des hémi-bassins avec élévation d'une crête iliaque et raccourcissement du membre
- Rotation externe exagérée des deux membres inférieurs qui se voit dans les grandes disjonctions pubiennes ;
- Palpation appuyée des saillies osseuses (pubis, crêtes iliaques, sacrum et le coccyx) ou manoeuvre d'écartement ou de rapprochement des crêtes iliaques provoque la douleur, ceci témoigne de la fracture.
- Touchers pelviens à la recherche d'un complication génitale (esquille)
- La palpation des pouls distaux (poplité) : ischémie aiguë du membre inférieur
- l’HRP qui se manifeste par un ballonnement abdominal.
Complications
Hématome Rétro péritonéal
HRP et choc hypovolémique: 20 % des fractures du bassin s’accompagnent d’un hématome rétropéritonéal
L’espace rétropéritonéal (ERP) est un espace relativement clos, délimité en avant par le péritoine pariétal postérieur, en arrière par le rachis, en haut par le diaphragme et en bas par le pelvis
Traitement = Pantalon antichoc pour limiter l'hémorragie puis embolisation lors d'une angiographie au besoin complété par un fixateur externe.
- Penser à demander un groupe!
- Danger à 48h ! Le caractère stable et le type de lésion ne peuvent donc pas rassurer le clinicien: 20 % des fractures stables nécessitent la transfusion de plus de 4 CG dans les 48 premières heures et 12 % des fractures occasionnées lors d’un mécanisme présenté comme le «moins hémorragique» nécessitent la transfusion de plus de 10 CG dans les 48 premières heures.
- Seules la stabilité hémodynamique et l’absence d’hématome rétropéritonéal objectivé à l’angio TDM permettront d’écarter la nécessité d’une embolisation artérielle.
- ATT: un malade en état de choc non stabilisé doit partir au plus vite vers le lieu du traitement étiologique : vers l’artériographie pour embolisation s’il existe une fracture du bassin (et vers le bloc chirurgical en cas d’hémopéritoine abondant).
- ATT: un malade en état de choc stabilisé par un remplissage continu et par un traitement adrénergique important ne doit pas être envoyé à tort pour un "bilan complémentaire" avant que l’on ait formellement éliminé la nécessité d’une laparotomie en urgence ou d’une embolisation.
- En cas d’HRP, l’hémostase ne saurait être chirurgicale. La prise en charge des polytraumatisés en état de choc doit donc être réalisée dans un centre pouvant assurer la radiologie interventionnelle 24h/24h.
Lésion génitale
Ouverture de la fracture du bassin dans la filière génitale ou dans le rectum? La palpation d’une esquille osseuse associée ou non à la constatation d’une plaie vaginale ou rectale au TR + TV. [MAPAR 2001]
Exemple Cas de disjonction du bassin associée à une luxation de la hanche avec atteinte vasculaire
Lésion urologique
Si le blessé arrive à uriner des urines claires non hématiques, cela prouve que l'appareil urologique
bas est indemne.
Rupture vésicale
Si le blessé n'arrive pas à uriner et que son abdomen est plat et sensible, ce tableau évoque une péritonite
urineuse par rupture de la vessie à l'intérieur de la cavité péritonéale ; alors que si le ballonnement
est localisé à la région rétro-pubienne avec sensibilité et douleur, il s’agit d’une rupture vésicale
dans l’espace de Rétzius.
Rupture de l’urètre membraneux
Si le malade n'a pas uriné, et qu'il présente une douleur abdominale intense et localisée avec la présence
d’un globe vésical, ceci évoque une rupture de l'urètre membraneux
Une hématurie est peu spécifique chez un polytraumatisé, mais son association à une rétention aiguë d’urine oriente vers une lésion de l’urètre membraneux compliquant 5 % des fractures du bassin chez l’homme. La pose d’une sonde urinaire est alors CI et nécessite un avis spécialisé ou à défaut, la pose d’un cathéter suspubien. [MAPAR 2001]
Cas cliniques
Sources