Intox Paracétamol

la plupart des intoxications au paracétamol sont vues aux urgences avant la phase de cytolyse qui doit être prévenue par l’administration de N acétyl cystéine.

Dose toxique

chez l'adulte: 150mg/kg (70kg: 10g)
chez l'enfant: 200mg/kg

Clinique

Le paracétamol est un « tueur silencieux »: asymptomatique le plus souvent

Evolution

Intervalle libre de quelques heures

Nausées - vomissements, douleurs abdominales,
Hépatite cytolytique jusqu'à l'insuffisance hépatocellulaire grave: Les transaminases augmentent vers la 12ème heure, le pic est maximal au 3ème jour
Insuffisance rénale aigue (NTA, fonctionnelle)

Demander

Paracétamolémie PAS AVANT H4 de la prise cf. [Urgences2013]
Ionogramme sanguin,
BH: ASAT, ALAT, TP,
Toxiques associées

Stratégie

Note Perso: quel est l'intérêt d'attendre? de ne pas mettre la dose max de NAC?

Date d'ingestion non connue: utiliser la demi vie ?cf. http://www.urgences-serveur.fr/n-acetylcysteine,883.html: répéter le dosage 2 heures plus tard pour apprécier la demi-vie plasmatique d’élimination ; la demi-vie, normalement de 2 à 3 heures, est augmentée en cas d’intoxication. L’hépatite est probable lorsqu’elle dépasse 4 heures.

Connue
- Prescrire paracétamolémie (et bilan hépatique de référence) à H4 au moins de la prise (attendre si on est avant)

CAT

Charbon activé (Carbomix) si prise < 2h ET dose toxique de paracétamol (> 10 g ou > 200 mg/kg) : 50g PerOs [Méd. Intensive Réa 2017]

ATT: Le lavage gastrique et les vomissements provoqués n’ont aucune indication. [Méd. Intensive Réa 2017]

N Acétyl Cystéine (NAC) = HIDONAC (base)

Traitement spécifique, d'autant plus efficace qu'il est donné dans les 8 heures.

Indications de la NAC

[Méd. Intensive Réa 2017]

Les conditions d'utilisation du normagramme à H4 sont réuni et le patient est au dessus de la courbe
OU si les ALAT sont supérieures à 50 UI/l chez un patient pris en charge au delà de H8
Tout de suite si dose ingéré supposée > 150 mg/kg
Une intoxication par ingestion répétée de paracétamol, fréquemment rencontrée en cas de douleurs dentaires ou de migraine réfractaire, expose, pour une dose totale ingérée identique, à un risque bien plus important d’insuffisance hépatique et de décès que lors d’une ingestion unique, justifiant donc un traitement plus systématique par NAC indépendamment de la paracétamolémie. C’est pourquoi il paraît justifié, dans des circonstances évocatrices de surdosage par ingestion répétée de paracétamol, de mesurer une paracétamolémie et les ALAT, et d’administrer systématiquement un traitement par NAC si [Méd. Intensive Réa 2017]:
- ingestion supérieure à 10 g (ou 200 mg/kg) dans les 24 heures précédentes
- ingestion supérieure à 6 g (ou 150 mg/kg) par 24 heures dans les 48 heures précédentes
- ingestion supérieure à 4 g (ou 100 mg/kg) par 24 heures pendant plus de 24 heures en présence de nausées, de vomissements ou de douleurs abdominales.

Administration NAC

PerOS en 1er intention (sauf vomissements ou CARBOMIX) mais à la poso de 140 mg/kg en dose de charge (puis 70mg/kg toutes les 4 heures pendant 72 heures)
IV sinon:
- dose de charge 150mg/kg dans 250 ml de G5 sur 15 mn (1h dans la doc officielle),
- puis 50 mg/kg dans 500ml de G5% sur 4 heures,
- Puis 100 mg/kg dans 1l de G5 sur 16 heures.

Normogramme

Pour les patients traités au-delà de huit heures après l’ingestion: Si les ALAT sont normales, la NAC ne doit pas être prescrite (ou doit même être interrompue si déjà mise en route) lorsque la paracétamolémie est en dessous du seuil sur le normogramme.

Trois conditions sont requises pour utiliser le nomogramme et apprécier le risque d’hépatotoxicité :

ingestion unique
heure d’ingestion certaine
disposer d’une paracétamolémie mesurée au-delà de h4.

Si l’une de ces conditions n’était pas vérifiée, l’administration de la NAC doit alors se faire sans tenir compte du normogramme, en ayant en mémoire que le risque d’hépatotoxicité au paracétamol si la NAC n’était pas administrée, alors qu’elle est requise, est bien plus important que le risque d’effets secondaires dû à un traitement excessif par la NAC.

Le traitement par NAC est indiqué à la suite de l’ingestion d’une surdose de paracétamol (≥ 125 mg/kg) confirmée par le dosage de la paracétamolémie et son interprétation sur un nomogramme, en prenant comme seuil de traitement la ligne qui part de 150 mg/l (990 µmol/l) à h4:

A SAVOIR: la baisse significative mais limitée et isolée du TP sous NAC qu’il ne faut pas confondre avec l’apparition d’une insuffisance hépatocellulaire toujours accompagnée d’une cytolyse hépatique et qui est attribuable à l’inhibition transitoire par la NAC de la γcarboxylation de certains facteurs de coagulation vitaminoK-dépendants

Epuration Extra Rénale (EER)

Risques

L'hépatite cytolitique (Dg différentiels)