Occlusion

Constipation

à intégrer: Urgences 2011

CsP

• AMG (l'arrêt des gaz est le plus précoce, le plus cst et le plus caractéristique)
• Douleurs abdominales,
• Vomissts non spécifiques (reflexes d'abord, puis refux du trop plein : fécaloïdes)
• Météorisme (médian ou en cadre ou asymétrique ou absent "à ventre plat")

Mettre une SNG (sonde naso gastrique) dés l'évocation du Dg.

Demander

on demande un scanner injecté (pour apprécier la souffrance intestinale) devant une dl abdo à CRP basse qui fait le Dg.

Doit préciser s'il y a des signes de souffrance de l'intestin (défaut de rehaussement des parois, pneumopéritoine, importante épanchement abdominal)

CAT

Antalgie ++ Morphine titrée

Avis Chir viscéral qui dicte la conduite.

Occlusion du gréle: si pas de signe de souffrance, pas de chir urgente: attente de transfert en chir (dans le meilleur des cas) avec SNG: ça passe souvent tut seul

Ancienne version:

Classement

Occlusion mécanique du grele (sur bride)

dl brutale, continue sans paroxysmes, intense, peu météorisé, antcd de chir abdo.

Risque: ischémie nécose du segment: diminution (piege!) de la douleur et apparition de signes péritonéaux (défense) avec fievre: chir en urgence si signe de souffrance au scanner.

Occlusion mécanique du colon

M agé par néo ou volvulus du sigmoide. dl progressives, AMG précoce, vomissts tardifs, météorisme majeur.

Risque: perforation diastatique du caecum (diametre caecal sup. a 10cm sur l'ASP doit conduire a une décompression urgente).

Oedème sous muqueux de l'intestin

par l'angioOedeme bradykinique : clinique d'occlusion (dl+++, météorisme, AMG, vomissements).

Occlusion fonctionnelle

Tt symptomatique voir décompression par colonoscopie.

Examen

• Cicatrice?
• TR et orifices herniaires,
• Fievre?
• BHA de lutte
• Rechercher et bilanter une douleur abdo pré-existante.

Risque

• desH2O, Constitution rapide d'HypoVolémie et Troubles électrolytiques. 3eme secteur.
• Alcalose métabolique hypoChlorémique en cas de vomissts répétés, hypoK, hypoNa,
• Distension colique (chir de décompression urgente ou exsufflation colo si diamètre coecal sup. à 10cm a l'ASP)

Demander

• Iono et laisser une voie veineuse.
• Pas d'écho
• ASP: ne se fait plus. abdomen de face debout (remplaçable par un cliché en décubitus latéral G si besoin) puis couché + cliché centré sur les coupoles.
  • Répartition de l'air (homogène dans les fonctionnelles, vide d'air en aval sinon)
  • Niveaux Hydro-Aériques:
    • greles = centrales, plus larges que hautes.
    • colon = périphériques en cadre plus hautes que larges.
  • Distension du colon > 8cm sur occlusion du colon: Risque de perfo avec choc septique +++.
• SCANNER+++ En cas d'occlusion de l'intestin grêle, le scanner abdomino-pelvien doit être considéré comme l'examen de première intention à réaliser à l'issue de l'examen clinique, même s'il doit être effectué sans injection iodée intra-veineuse. www.em-consulte.com
  • Doit préciser s'il s'agit d'une occlusion sur éventration étranglée ou non car dans ce cas le risque de souffrance étant important la chir est indiquée rapidement alors que sur une bride par exemple, on attend en aspiration.
  • Doit préciser s'il y a des signes de souffrance de l'intestin (défaut de rehaussement des parois, pneumopéritoine, importante épanchement abdominal)

Au total

Dg du Siège

• Cinique:
  • grêle: AEG, début aigu par une dl vive, vomissts précoces et AMG retardé, météorisme modéré voir absent. Péristaltisme.
  • colon: EG conservé, début progressif par des dl modérées, vomissts tardifs et AMG précoces, météorisme important avec faible péristaltisme. "Fosse iliaque Droite non dépressible"
• ASP: Niveaux Hydro-Aériques:
  • grêle = centrales, nombreuses, plus larges que hautes, parois fines.
  • colon = périphériques en cadre, rares, plus hautes que larges, parois épaisses.

Dg du mécanisme

S'il s'agit d'une occlusion sur éventration étranglée le risque de souffrance est important: la chir est indiquée rapidement alors que sur une bride par exemple, on attend en aspiration gastrique et INEXIUM.

Occlusions fonctionnelles

• Clinique: météorisme diffus peu douloureux, sans péristaltisme.
• NHA possibles, grèle + colon (diffus), peu volumineux,

Elles sont par définition sans cause organique sur le tube digestif lui-même. Il s’agit d’un diagnostic d’élimination après bilan complémentaire à la recherche d’une cause organique. On les observe dans trois grands contextes cliniques :

• occlusions réflexes ou iléus paralytique, en réaction à une douleur intense intra-abdominale ou rétropéritonéale (colique néphrétique, pancréatite aiguë). Toute ouverture de la cavité péritonéale, pour une intervention chirurgicale en particulier, entraîne une occlusion fonctionnelle réflexe dont la durée varie avec la longueur de l’intervention et l’importance des manipulations de l’intestin
• occlusions en contexte inflammatoire (notamment péritonite, abcès intra-abdominal, diverticulite, hématome, hémopéritoine, complications d’une intervention chirurgicale abdomino-pelvienne)
• causes métaboliques et endocriniennes (syndrome d’Ogilvie, insuffisance rénale, hypothyroïdie, hypokaliémie, hypocalcémie, etc.).

Obstruction

Par KColique. Urgence Chir.

• début progressif
• douleurs moins violentes par crises paroxystiques nettes
• vomissements moins abondants
• pas d'état de choc précoce
• péristaltismeconstant
• météorisme diffus
• auscultation :borborygmesaigus pendant les crises paroxystiques
• pas de fièvre ni polynucléose sauf étiologie particulière

Strangulation

(volvulus, hernie étranglée, invagination): Urgence Chir pour risque de nécrose.

• début brutal -douleurs vives, permanentes(à irradiation postérieure,si volv. du gréle)
• pas de péristaltisme
• vomissements abondantssauf strangulation basse
• état de choc précoce et sévère
• apparition précoce d'une petite ascite
• météorisme asymétrique, immobile, tympanique et douloureux (signe de Von Wahl)
• parfois défense vraie ou petite contracture
• auscultation : silence completet permanent
• rapidement fièvre et polynucléose
• parfois évacuation glaireuse par anus
• triade de Von Wahl : douleurs tresvives, météorisme localisé, sans péristaltisme

Etiologie

1) Occlusion du grêle

• bride intra-abdominale
• éventration étranglée
• hernies étranglées (inguinale, crurale, ombilicale)

2) Occlusion colique

• cancer colon (gauche le + souvent)
• volvulus colon, sigmoide ou colon droit

3) Occlusions fébriles

• Appendicite
• Sigmoidite
• Cholécystite
• Abcès péri-néoplasiques
• Maladies inflammatoires digestives

Risques

"ne jamais laisser le soleil se lever ou se coucher en cas d'occlusion mécanique de l'intestin grêle"

Nécrose intestinale

3eme secteur

L’obstruction digestive entraîne une stagnation liquidienne intraluminale et une diminution de la réabsorption hydrique et électrolytique par la muqueuse intestinale, d’où la création d’un troisième secteur liquidien. La pullulation microbienne endoluminale participe à la genèse des altérations de la paroi intestinale. Deux types de symptômes en résultent : les vomissements et les signes de déshydratation. L’intestin d’aval est plat : il se vide, parfois brutalement sous forme d’une diarrhée de vidange trompeuse, mais, fait important, sans gaz (« faux » transit). La rapidité d’apparition de ces symptômes dépend du niveau de l’obstacle.

Perforation

L’augmentation de pression intraluminale induit une ischémie de la paroi digestive, source de douleurs abdominales permanentes, aboutissant au maximum à la perforation.

Gravité

Des signes de gravité doivent être recherchés, imposant l’intervention chirurgicale en urgence

• douleur intense résistant aux antalgiques de niveau 1,
• défense,
• fièvre,
• matité déclive des flancs (épanchement péritonéal).

CAT

• A jeun.
• SG aspiration gastrique avec Rx de contrôle
• Restaurer la volémie: NaCl corriger la moitié du déficit en 3h.
• ABThérapie discutée
• Chir urgente

Si non chirurgicale, une occlusion est a mettre en médecine.

A lire

http://www.snfge.asso.fr/02-Connaitre-maladie/0H-urgences/faq/urgences_occlusion.htm#9