Plaie Enfant

Il faut soigneusement explorer la plaie, laver abondamment et exciser les berges de la lacération. De préférence laisser la plaie ouverte, avec un pansement humide et éventuellement avec drainage par Penrose fixé avec un fil.

En cas de plaie de grande taille, mettre en place des fils de suture en attente, à serrer après 3– à 5 jours.

Si morsure profonde et survenue de plus de 8 heures avant la consultation, obtenir un frottis pour Gram et culture à l’endroit le plus profond de la plaie. Considérer selon la localisation une immobilisation sur attelle plâtrée. Un traitement antibiotique prophylactique avec Augmentin 45 mg/kg par jour toutes les huit heures pendant 5 à 7 jours est recommandé.

Les morsures au visage nécessitent le plus souvent un traitement antibiotique intraveineux et une anesthésie générale pour débridement et fermeture cutanée sur micro-drains.

Les morsures non punctiformes peuvent être suturées de façon lâche après nettoyage, sous couverture d'un drainage le plus souvent et d'une antibiothérapie systématique.

Au moindre doute sur l'animal, une consultation au centre antirabique doit être effectuée.

[Le_tt_des_plaies_enfant.pdf]

La résistance tissulaire d’une plaie est très réduite par rapport à la peau normale pendant plusieurs semaines, n’atteignant 50% qu’à environ six semaines; il est donc important d’éviter des sollicitations pouvant aboutir à une plaie disgracieuse ou même à une réouverture de la plaie.

• En cas de lacérations sous tension, il est nécessaire de placer des points sous-cutanés inversés dans le but d’éviter un élargissement de la cicatrice après ’ablation des sutures cutanées; le Vicryl ® (Polyglactine) suffit en général;
• pour des plaies péri-articulaires ou sous tension plus importante, un fil à résorption plus lente (Maxon ® [Polyglyconate] ou PDS ® [Polydioxalone]) pourrait être indiqué. Les points sous-cutanés doivent rapprocher sans tension les berges de la plaie et permettre ainsi une fermeture avec des points simples.
• Protéger les plaies en créant un milieu humide: au visage par l’application d’un onguent antibiotique (par exemple Fucidine ® ), ailleurs en appliquant un pansement avec un corps gras ou non adhérent (Adaptic ® ).

• Pour des plaies de la main ou périarticulaires, une attelle d’immobilisation est conseillée.
• Surtout pour les plaies au visage, il faut instruire les parents à nettoyer régulièrement la plaie (avec de l’eau et un savon doux) afin d’éviter la formation de croûtes qui prolongent le temps d’épithélialisation) et donnent un résultat esthétique moins satisfaisant.
• Il faut recommander aux parents de re-consulter en cas de rougeur, œdème, douleurs ou écoulement purulent.
• Après l’ablation des fils (voir tableau 2 pour les différentes durées) les parents doivent être instruits à masser la cicatrice dans le sens de sa longueur dès 6 semaines, protéger la cicatrice du soleil pendant 12–18 mois par des habits, par une crème solaire «écran total» (facteur > 16) et par le port de chapeau pour les plaies du visage.
• Il faut expliquer aux parents que la cicatrice deviendra progressivement plus rouge et épaisse à 6–8 semaines, avec une lente amélioration sur plusieurs mois; elle aura son aspect définitif seulement environ 18 mois après l’accident.
• Il est important de re-consulter le médecin si la cicatrice devient très épaisse (hypertrophie ou cicatrice chéloïde) en vue d’un traitement compressif et/ou application locale de silicone; dans certains cas l’injection de corticostéroïdes dans la chéloïde pourrait s’avérer nécessaire. En général, pour une cicatrice inesthétique il ne faut pas considérer de chirurgie de correction avant 18 mois.
• ajouter du bicarbonate de sodium 8.4% à la lidocaïne pour en tamponner l’acidité (1 ml de bicarbonate par 9 ml de lidocaïne; toutefois l’addition du bicarbonate prolonge le délai d’installation de l’anesthésie) il faut attendre environ 10 minutes pour que l’anesthésique local fasse effet.
• Si une anxiolyse ou une sédation médicamenteuse s’avère néanmoins nécessaire, le produit le plus souvent utilisé lors d’in- terventions simples est le midazolam 13) . Sa courte demi-vie (100 min), ses différentes voies d’administration (PO/PR/IN/IV/IM), l’existence d’un antagoniste (flumazenil 0.1 mg/kg IV), sont autant d’arguments en sa faveur. Les doses recommandées va- rient selon les possibilités d’observation clinique du patient; 0.3 mg/kg PO a été re- porté 14) comme étant une dose suffisante et permettant un rapide retour à domicile; l’on ne devrait pas dépasser une dose to- tale de 15 mg. [2]: L'association à un anxiolytique type Hypnovel® peut avoir des effets opposés à ceux attendus, et surtout pose le problème de la surveillance de l'enfant par la suite. Il n'est pas utilisé en ambulatoire.
• L'Entonox® (mélange équimolaire de protoxyde d'azote et d'oxygène ) est très utile chez l'enfant de plus de 3 ans, afin de lutter contre l'anxiété et d'obtenir une analgésie de surface. Son utilisation nécessite une application de 3 minutes sans fuites avec arrêt immédiat en cas de nausées. La réversibilité est immédiate. Ce produit non toxique n'entraîne ni dépression respiratoire ni perte des réflexes laryngés et peut donc être utilisé en toute sécurité.
• Antibiothérapie: Aucune antibiothérapie de couverture n'est nécessaire en dehors des plaies endobuccales, des morsures et des plaies profondes particulièrement souillées.
• Cuir Chevelu: Ces plaies sont très souvent hémorragiques : l'hémostase sera assurée par une suture en un plan à points assez larges et suffisamment serrés de fil 1,5 en prenant la fine membrane (la galea) située juste au-dessus de l'os.
• Plaies au visage Peuvent être suturées après nettoyage soigneux même au-delà du délai de 6 heures, d’une part en raison de l’excellente vascularisation de cette région et d’autre part afin d’éviter des cicatrices disgracieu- ses. Il ne faut jamais raser les sourcils, car leur repousse est très lente, et veiller à arrimer parfaitement le bord du vermillon pour les lacérations des lèvres, car des in- congruences de cette jonction sont très vi- sibles.
• Les plaies du front peuvent être suturées parfois en deux plans afin d'éviter tout élargissement secondaire de la cicatrice. L'ablation des fils cutanés se fait rapidement, au 5e jour.
• Les plaies de l'arcade sourcilière seront suturées très facilement en un plan en évitant tout décalage.
• Les plaies des paupières imposent le plus souvent un avis spécialisé à la recherche d'un atteinte d'une voie lacrymale, du muscle releveur ou du globe oculaire. Lorsqu'elles sont très superficielles, elles peuvent être suturées en un plan de fil très fin.
• Les plaies de lèvres nécessitent une réparation parfaite pour éviter tout décalage entre lèvre rouge et lèvre blanche. Le plan musculaire doit être impérativement réparé au fil résorbable. Les plaies transfixiantes peuvent être suturées si nécessaire au fil résorbable sur le versant endobuccal et non résorbable sur le versant cutané. Une antibiothérapie de couverture sera systématique.
• Les plaies superficielles du pavillon de l'oreille seront suturées en un plan au fil fin. Les plaies atteignant le cartilage seront confiées à un spécialiste.
• Plaies Bouche intra orales: Si nécessaire, à suturer avec un fil tressé résorbable tel le Vicryl ® 4–0; éviter les fils résorbables monofilaments, qui dérangent les enfants en raison de leur rigidité. Les lésions de la muqueuse jugale ne nécessitent en général pas de suture, à moins qu’elles soient de grande taille ou béantes. Les plaies de la langue requièrent une suture si elles touchent la pointe dans le plan sagittal (langue fourchue) ou si transverses elles touchent plus d’un tiers de la largeur de la langue. Il faut prévenir les pa- rents de la possibilité de formation de gra- nulomes sur le fil de suture. En général ces lésions nécessitent pour leur traitement une anesthésie générale.