Rapport non protégé - Accident d'exposition sexuelle

UPDATE 2025: La HAS a publié des recommandations concernant la doxycycline post-exposition. Les auteurs considères qu'est pas recommandé de traiter en post exposition par doxycycline les HSH et femmes trans, avec un grade "avis d'expert". Cependant, elle peut être envisagée après discussion et décision partagée pour les patients à haut risques d'IST (2 partenaires dans l'année et 2 IST dans l'année). Dans ce cas, il est recommandé de prescrire la doxycycline 200mg dose unique le plus tôt possible et maximum 72h après (max 3 fois par semaine), d'associer un bilan IST voire un traitement préventif du VIH type PrEP et de réaliser un bilan IST tous les 3 mois avec traitement si positif et contrôle biologique après traitement (risque de résistances). Le niveau de preuve "avis d'expert" est assez étonnant compte tenu de l'existence d'essais randomisés efficaces (cf ici) même s'ils ne sont pas nombreux. Enfin, chez les autres populations, le traitement post-exposition n'est pas recommandé (grade B)

UPDATE 2025: La HAS a publié une mise à jour des recommandations pour infections génitales hautes (IGH). Leur diagnostic repose d'une part sur la clinique (douleurs pelviennes > 4 jours avec douleurs à la mobilisation utérine ou cervicale +/- fièvre, leucorrhée, masse palpée, dyspareunies, syndrome inflammatoire). Les prélèvements microbiologiques ou sanguins renforcent le diagnostic mais peuvent être normaux. Les auteurs proposent PCR gonocoque, chlamydia, mycoplasma G, NFS, CRP, recherche des autres IST (VIH, VHB, VHC, syphilis) +/- b-hcg. L'échographie en ville peut également être une aide au diagnostic. Dans les formes simples (endométrite et salpingite), un traitement probabiliste ambulatoire est recommandé avec ceftriaxone 500 IM dose unique, doxycycline 100x2 10jours et metronidazole  500x2 10 jours (Si allergie C3G: ofloxacine, levofloxacine voire si mycoplasme : moxifloxacine avec surveillance QT et bilan hépatique). Un doute diagnostic, des symptômes sévères, une grossesse, une détresse psychologique, une voie orale impossible, un échec de traitement ou une IGH compliquée (abcès, sepsis, péritonite) doivent nécessiter un recours.

Indication d'une tri thérapie.

Les rapports buccaux ne sont pas concernés.

 1. Evaluer le risque infectieux (VIH ? VHB ? VHC ?)

• Selon la nature et l’heure du rapport à risque
• Selon le statut du partenaire

2. Si possible, déterminer le statut sérologique du partenaire avec son accord

3. Décision de prescription d’un traitement antirétroviral post exposition (TPE) concernant le VIH

4. Principes du TPE

• EN URGENCE, si possible dans les 4 heures suivant l’AES, mais peut être proposée jusqu’à 48 heures
• Préférentiellement par le médecin référent VIH ou, à défaut, par le médecin des urgences.
• Indication de TPE reposant sur les critères de sévérité de l’exposition et le statut sérologique du sujet-source

Indications du TPE

* Si TPE débuté, interrompre à H48-H96 par le référent infectiologue si le contrôle de la CV réalisé en post-exposition chez la personne source est toujours < 50 c/ml

** Partenaires sexuels multiples, originaire de région à prévalence du VIH >1 %, usager de drogue iv

*** Indication possible au cas par cas si facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale ou buccale, IST associée, saignement).

5. Information de la personne victime :

• Bénéfice / risque du TPE

• Recommander usage de préservatifs pendant 3 mois

• Arrêt don du sang pendant 3 mois.
  

6. Modalités de prescription du TPE

• 1er choix : ténofovir/emtricitabine/rilpivirine 1 cp/j avec repas.
• Autres choix :    
  • ténofovir/emtricitabine 1 cp/jour + darunavir/ritonavir 800/100 mg x 1/jour
  • ténofovir/emtricitabine 1 cp/jour + raltégravir 400 mg x 2/jour
  • ténofovir/emtricitabine/elvitégravir/cobicistat 1 cp/jour
  • Si insuffisance rénale : zidovudine/lamivudine 300/150 mg 1 cp x 2/jour au lieu de ténofovir/emtricitabine
• Kit de prescription pour 48-72H
• Si sujet-source  VIH positif, recours au médecin référent VIH d’emblée indispensable.
• Réévaluation à 48- 72H par le référent (décision de poursuite ou non du TPE)
• Si indication TPE confirmée par le référent, poursuite du traitement pendant 28 jours
  

7. Prophylaxie concernant le VHB

• Si taux d’anticorps anti-HBs protecteur chez la personne exposée, immunité acquise, pas de suivi ultérieur du VHB
• Si taux d’anticoprs non protecteur ou absence de vaccination chez la personne exposée et
  - sujet source Ag HBs + ou de statut sérologique inconnu mais appartenant à un groupe de prévalence élevée [partenaires sexuels multiples, ou originaire de région à prévalence du VHB > 2 %, ou usager de drogue IV, ou facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale, IST associée, saignement)] : sérovaccination dans un délai de 72 heures :  une injection IM de 500 UI d’immunoglobulines anti-VHB et une dose de vaccin hépatite B (site d’injection différent), suivi d’une vaccination complète
  - sujet source de statut sérologique inconnu et n' appartenant à un groupe de prévalence élevée : une dose de vaccin hépatite B, suivi d’une vaccination complète
  

8. Concernant le VHC : absence de traitement prophylactique ; surveillance clinico-biologique

9. Dépistage et traitement des autres IST (systématique en cas d’agression sexuelle, à discuter au cas par cas dans les autres situations)

• Prélèvements (PCR + écouvillon pour culture/antibiogramme) col, vagin, urètre, anus, pharynx (selon exposition) + PCR urines 1er jet
• Ceftriaxone 500 mg IM en absence d'allergie sévère aux béta-lactamines
• Azithromycine 4 cp à 250 mg
  

10. Contraception d’urgence chez les femmes n'ayant pas de moyen efficace de contraception : pilule du lendemain (Ellaone® ou Norlevo®)

11. Suivi

12. Si agression sexuelle

• Suivi psychologique
• Suivi gynécologique
• Certificat médical ± arrêt de travail (ITT)
• Viol = urgence pénale et médicale

Sources

• ePopi 2017