Trauma du rein
Circonstances "y penser"
- On retrouve un traumatisme du rein dans 10 à 30% des traumatismes de l'abdomen [Urofrance_2004]
- On fait quoi si trauma avec douleur à la palpation lombaire SANS hématurie? ça dépend de l'évaluation de la cinétique?
- Choc direct
(choc direct appuyé antéro-postérieur, le rein est écrasé contre les muscles de la paroi lombaire et le squelette costo-vertébral)
- Douleur
- Empatement lombaire (manque à 50% chez les enfants!!!) comblant la fosse lombaire : évoque un volumineux hématome rétro-péritonéal ; associé souvent à des lésions rénales parenchymateuses ou vasculaires graves.
- Ecchymose La présence de lésions cutanées, des ecchymoses, des signes de fractures de côte doit faire, dans ce cas, évoquer le diagnostic de lésion rénale.
- Hématurie (surtout macroscopique totale):
- le meilleur indicateur du traumatisme du haut appareil urinaire (présente dans 70% des traumatismes fermés et 37 % des plaies pénétrantes)
- mais prf absente: les traumatismes du rein sans hématurie peuvent atteindre selon les séries 0,5 à 25% voir 24 à 40% dans les atteintes pédiculaires et 31 à 55% dans les avulsions urétérales [Urofrance_2004].
- Devant tout traumatisme fermé de l'abdomen se présentant avec une hématurie macroscopique, une imagerie devra être réalisée à la recherche d'une lésion rénale. [Urofrance_2004]
- Son importance n'est pas corrélée au degré de la lésion [Urofrance_2004].
- Hématurie microscopique : ils ne sont pas d'accord sur son importance:
- La détection d'une hématurie microscopique doit se faire sur le premier jet
- [Grenoble 2003] : Une hématurie microscopique peut être le seul témoin d'une lésion vasculaire grave.
- Source? A l'heure actuelle l'imagerie rénale systématique ne se justifie plus devant un traumatisme fermé de l'abdomen se présentant avec une hématurie microscopique isolée, avec une hémodynamique stable sans notion de décélération dans l'anamnèse, et sans suspicion de lésion abdominale associée
L'hématurie post-traumatique est l'expression de la lésion de la voie excrétrice urinaire. Les informations tirées des explorations tomodensitométriques ont abouti à une classification des lésions mais surtout à la reconnaissance de situations à risque vital. L'hématurie est alors associée à d'autres atteintes viscérales. L'hématurie isolée et l'hématurie microscopique accompagnent des situations traumatiques rarement préoccupantes sinon par le risque fonctionnel de l'ischémie rénale. La décélération brutale reste le fait traumatique le plus souvent à l'origine de la rupture sous-intimale de l'artère rénale. L'attitude thérapeutique peu interventionniste actuelle découle des médiocres résultats des réparations chirurgicales artérielles. Source: https://www.em-consulte.com...
- Fracture costale avec esquille osseuse
- Haute cinétique: Décélération brutale avec arrachement du pédicule
- Plaies pénétrantes
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- Une BU: L'hématurie post-traumatique est l'expression de la lésion de la voie excrétrice urinaire. L'hématurie isolée et l'hématurie microscopique accompagnent des situations traumatiques rarement préoccupantes sinon par le risque fonctionnel de l'ischémie rénale. La décélération brutale reste le fait traumatique le plus souvent à l'origine de la rupture sous-intimale de l'artère rénale. em-consulte.com Voir: https://urologue-rabat.ma/conduite-a-tenir-devant-une-hematurie-post-traumatique-isolee/
- Un scanner injecté: Le bilan initial repose, pour tous les patients dont l’état hémodynamique est stable, sur la réalisation d’un « scanner thoraco-abdominal injecté », avec des clichés précoces vasculaires qui permettent d’identifier une fuite active de produit de contraste justifiant éventuellement une artériographie à visée interventionnelle, et des clichés en phase tardive urinaire pour mettre en évidence au sein d’un hématome rétropéritonéal souvent volumineux une extravasation du produit de contraste traduisant une brèche de la voie excrétrice. [Descotes 2012]pol
- C’est l’examen le plus sensible pour mettre en évidence des lésions rénales.
- Le scanner initial peut sous estimer les lésions et le risque de complications urinaires, ce qui justifie une réévaluation radiologique par un scanner avec injection de produit de contraste effectuée la plupart du temps entre le 2ème et le 5ème jour posttraumatique [Urofrance_2004]
- Indications du scanner [TraumaRein]
- Hématurie macroscopique + données de l'examen clinique
- Hématurie microscopique + TA < 90 mm Hg
- Traumatisme violent
- Lésion d'organe ou de structure de voisinage
- Plaie pénétrante
- Enfant
- Le scanner doit classer les traumas selon la classifs AAST
- L'IRM:
- L'IRM est équivalente au scanner pour l'évaluation du parenchyme rénal mais pas pour la reconnaissance d'une extravasation d'origine urinaire. L'IRM peut trouver à l'heure actuelle deux indications : le patient stable, allergique à l'iode et le patient stable, insuffisant rénal [Urofrance_2004]
- Sinon une écho (rapide ne nécessitant pas la créat mais qui en rate): L'échographie permet une bonne appréciation d'un hématome sous-capsulaire ; mais elle peut être mise à défaut pour des foyers hémorragiques plus centraux. [Urofrance_2004]
- Artériographie sélective : réalisée en urgence en cas de traumatisme important avec des fractures parenchymateuses multiples et un état hémodynamique instable ou en cas de suspicion de lésion artérielle sur la TDM dans un but d'embolisation ++.
CAT
L'attitude thérapeutique peu interventionniste actuelle découle des médiocres résultats des réparations chirurgicales artérielles. em-consulte.com
Le traitement conservateur consiste en un repos au lit jusqu'à disparition de l'hématurie ; les douleurs étant calmées le plus souvent par des antalgiques de classe 1 (paracétamol). [Urofrance_2004]
Un traitement par embolisation peut permettre de passer un cap aigu devant un saignement important. http://www.sciencedirect.com/...
Cas cliniques
Jeune motard qui fait un soleil, va bien, rentre chez lui et constate une hématurie macrocopique qui le pousse à consulter. A l'examen, juste une douleur rénale modérée. Scanner: trauma du rein.
Sources