Consensus 2006 MAJ 2013 en réa

Moyens médicamenteux
Chez les patients dont l’hémodynamique est instable, il faut toujours diminuer les doses et il ne faut pas utiliser le thiopental ou le propofol.

Chez l’enfant, l’hémodynamique doit être restaurée avant l’initiation de la sédation-analgésie.

Les hypnotiques

Médicament	Dose de charge	Dose d’entretien	Seuil convulsivant	Accumulation	Effets secondaires
propofol	A : 1 - 3 mg/kg E : 1 - 5 mg/kg	A : < 5 mg/kg/h E : C.I.	augmenté	+	Hypotension Hypertriglycéridémie PRIS
midazolam	A : 0,05 - 0,2 mg/kg E : 0,02 - 0,1 mg/kg	A : 0,10 - 0,15 mg/kg/h E : 0,02 - 0,4 mg/kg/h	augmenté	+++	Hypotension Accumulation Effet plateau
étomidate	A : 0,2 - 0,4 mg/kg E : C.I.	C.I.	discuté	N.A.	Dépression surrénalienne
kétamine	A : 0,5 - 2 mg/kg E : 0,5 - 2 mg/kg	A : 0,12 - 3 mg/kg/h E : 0,12 - 2 mg/kg/h	discuté	++	Dissociatifs à fortes doses Hypersécrétion
thiopental	3 à 5 mg/kg	Variable selon associations	augmenté	+++	Hypotension Accumulation Dépression immunitaire
clonidine	A : 0,5 - 3 µg/kg E : 1 µg/kg	E : 0,2 - 2 µg/kg/h	inchangé	++	Hypotension Bradycardie

A : adultes, C.I. : contre-indiqué, E : enfants, N.A. : non applicable, PRIS : propofol infusion syndrome

Le choix du propofol ou du midazolam n’a pas de pertinence clinique sur la durée de ventilation mécanique.
Si le propofol est utilisé, il faut limiter l’administration à une durée inférieure à 48 heures et à des doses inférieures à 5 mg.kg-1.h-1 et dépister la survenue du « propofol infusion syndrome » (PRIS) qui engage le pronostic vital.
Le propofol est contre-indiqué en sédation continue chez l’enfant de moins de 15 ans.
Pour le midazolam, si un effet plateau est constaté, il ne faut pas poursuivre l’augmentation des doses.
L’étomidate ne doit pas être utilisé pour la sédation-analgésie en réanimation.
Le thiopental ne doit être utilisé qu’en cas d’hypertension intracrânienne (HTIC) ou d’état de mal épileptique, après échec du traitement initial. Il faut probablement utiliser un neuroleptique dans les états confuso-délirants, l’agitation, les orages neurovégétatifs et les syndromes de sevrage.
Il faut probablement utiliser la clonidine lors du sevrage et des orages neurovégétatifs.

Les analgésiques

Recommandation pour les morphiniques

	Dose de charge	Entretien	Accumulation
morphine	A : 0,1 mg/kg E : 0,05 - 0,2 mg/kg	A : 0,01 - 0,05 mg/kg/h E : idem	++
fentanyl	A : 2 - 3 µg/kg E : 1-2 µg/kg	A : 0,6 - 2 µg/kg/h E : 1 - 5 µg/kg/h	+++
sufentanil	A : 0,1 - 0,2 µg/kg E : idem	A : 0,1 - 0,5 µg/kg/h E : idem	++
alfentanil	A : 10 - 25 µg/kg E : idem	Peu utilisé	++
rémifentanil	A : pas de bolus E : pas de bolus	A : 0,05 - 0,25 µg/kg/h E : idem	-

A : adultes, E : enfants

En administration continue, il faut utiliser la morphine, le fentanyl ou le sufentanil. Si l’on utilise le rémifentanil, il faut évaluer son rapport bénéfice-risque et respecter scrupuleusement les recommandations d’administration. Pour des gestes douloureux, il faut administrer un bolus du morphinique en cours en tenant compte de son délai d’action. Il ne faut pas faire de bolus de rémifentanil.

Source

SFAR 2013 - Sédation et analgésie en réanimation (nouveau-né exclu)