Pathologie biliaire

A intégrer:

• Angiocholite-urgences2009.pdf
• Cholecystite_aigue_on_refroidit_ou_on_opere-urgences2015.pdf
• Ne_refroidissez_plus_les_cholecystites_aigues_lithiasiques.pdf
• Cholecystite_emphysemateuse_une_urgence_rare_et_sous_estimee-afmu2014.pdf
• Dg_echostethoscopique_dangiocholite-afmu2015.pdf

Tableaux:

• Une lithiase biliaire est asymptomatique à 90%
• Tableau d'obstruction biliaire: obstruction du canal cystique (par un calcul biliaire à 85%). Dl progressive =/- vomissements.
  
• Tableau de cholécystite aiguë: Inflammation/Infection de la Vésicule Biliaire, spontannée ou suite le plus souvent à l'obstruction du canal cystique par un calcul biliaire: le liquide en stase se surinfecte alors, le plus souvent avec des germes digestifs présents dans le duodénum. Dl plus brutale, défense abdo et fièvre.
  
• Tableau d'angiocholite aiguë: triade de Charcot = Dl - fièvre - ictère. Risque de choc septique.
• Pancréatite en cas d'obstruction de l'ampoule de Vater

ATT !

• Il n'y a pas d'age pour la cholecystite: possible à 10 ans.
• La CRP et le bilan hépatiques peuvent être normaux en cas d'inflammation isolée
• Cas vécu d'une douleur cliniquement typique avec deux CRP éloignées basses, BH et lipases normales, scanner injecté normal. Seule l'écho a montré le Dg!!!

Stratégie diagnostique

• La douleur HCD oriente, surtout si CRP/fievre et cholestase
  • Les douleurs biliaires sont plus épigastriques qu'HCD
  • Les douleurs d'hépatites cytolytiques aiguës sont modérées
• Demander un scanner (injecté si possible mais pas indispensable) qui voit bien la vésicule et les dilatations mais qui peut rater un calcul iso-dense (il rate 30% des calculs!): donc écho dans un deuxieme temps si le scanner voit une dilatation sans calcul.
• A confirmer: un calcul du bas cholédoque relève du Gastro alors que l'inflammation seule relève du chir viscéral.
• Douleur sans fièvre ni défense: L'imagerie attend demain, Hospit en chir sous antalgiques et ROCEPHINE+FLAGYL.
• Douleur avec fièvre = Urgence! AB + chir
• La bili conjuguée est un signe d'urgence: à 100 on a le temps, à 400 c'est urgente d'autant que ça créé une Ins. rénale.

Pathologies

Obstruction biliaire non lithiasique

tumeurs, sclérose dans le cadre d'une pancréatite chronique, chanlangite sclérosane primitive, parasitoses...

Lithiase biliaire

• Trés majoritairement une lithiase "secondaire" formée dans la vésicule puis migrée dans les voies biliaires
• Sinon lithiase "primaire" formée directement dans les voies biliaires

Donc possible aprés cholecystectomie car la lithiase peut se former dans les canneaux biliaires (par stase).

• une obtruction partielle entraine une colique hépatique
• une obtruction complète entraine une dilatation des voies biliaires, un ictère et à terme une angiocholite (infection bactérienne)

A l'examen:

• Douleur: Elle atteint son maximum en moins d’une heure, voire d’emblée dans 30 % des cas. Elle débute le plus souvent en début de la nuit ou aprés un repas chargé. La crise dure habituellement de 15 min jusqu'à 4 heures. Des crises durant plus de 6 heures doivent faire craindre l’apparition d’une complication (cholécystite, pancréatite). Le siège de la douleur est le plus souvent épigastrique. Dans un quart à un tiers des cas seulement, elle siège dans l’hypocondre droit.
• Signe de Murphy (inhibition douloureuse de l'inspiration).
• Des vomissements surviennent dans la moitié des cas.
• fièvre élevée brutale, oscillante (évocateur) par effet clapet sur la VB
• Ictère rétentionnel d'intensité variable.
  

A l'examen

La palpation

• peut retrouver une masse douloureuse sous-costale droite, une défense ou simplement une sensibilité de l'hypochondre droit à l'inspiration profonde du malade
• le patient stoppe son inspiration forcée lors de la palpation de cette partie de l'abdomen signant le signe de Murphy.

Demander

Contrairement à l’échographie transpariétale (très performante pour l’exploration de la vésicule biliaire et des voies biliaires intrahépatiques, mais souvent limitée par les occultations digestives pour l’exploration de la voie biliaire principale) et au scanner (qui rate jusqu’à 30 % des calculs, dès qu’ils sont trop iso-denses à la bile et de trop petite taille), la bili-IRM est l’examen radiologique de référence pour le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale. Ses performances sont excellentes, comparables à celles de l’écho-endoscopie pour les calculs de plus de 3 mm.

ASP: non indiqué

Complications

• Cholécystite gangréneuse
• Péritonite par perforation de la vésicule = biliopéritoine.
• Abcès péri-vésiculaire ou intra-hépatique
• Fistule cholécysto-cholédocienne
• Iléus biliaire par fistule cholécysto-duodénale: le calcul migre dans le duodénum, et peut provoquer une occlusion en aval.

Traitement

Cholécystectomie en urgence ou différée après refroidissement. Elle se fait presqu'uniquement par coelioscopie. L'intervention en urgences se fait de plus en plus couramment, permettant de réduire la durée d'hospitalisation et ayant montré une efficacité au moins égale à une intervention différée.

Cholécystite

Cholécystite = Inflammation de la Vésicule Biliaire

Par

• Obstruction "cholécystite aiguë lithiasique"
  • 90% par calcul (10% de la population en a mais 1/5 feront une obstruction)
  • Compression externe sinon (Tumeurs...)
• Infection
• Ischémie

CsP

• Douleur: hypochondre droit ou épigastre, majorée à l'inspiration, irradiant à l'épaule. Vomissements.
• fièvre élevée brutale, oscillante (évocateur) par effet clapet sur la VB
• Ictère rétentionnel d'intensité variable.
  

Une cholécystite aiguë non lithiasique est suspectée en cas de syndrome infectieux associé, les anomalies de la biologie hépatiques sont alors modestes.

La cholécystite aiguë lithiasique est provoquée par l’obstruction brutale du canal cystique par un calcul quientraîne une distension de la vésicule à l’origine de la douleur. Un oedème et une inflammation de la paroi vésiculaire apparaissent dans les heures qui suivent, puis une infection de la vésicule à germes d’origine habituellement intestinale se développe.

L’échographie montre en plus de la lithiase vésiculaire et d’une douleur déclenchée par le passage de la sonde, un épaississement de la paroi vésiculaire de plus de 5 mm, éventuel dédoublement de cette paroi et/ou du sédiment vésiculaire (sludge). Lorsqu’il existe une cholestase nette, le diagnostic de lithiase du cholédoque est probable et l’échographie en urgence recherche une dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatique et cherche à localiser l’obstacle. Devant un tableau similaire, l’échographie peut également révéler une lésion hépatique tissulaire ou abcédée qui justifie une prise en charge spécifique.

L’existence d’une lithiase de la voie biliaire principale

• associé à un syndrome infectieux
• ou une pancréatite aiguë

fait discuter une cholangiographie rétrograde avec sphinctérotomie en endoscopique en urgence.

Lorsque l’échographie est négative et que la clinique est évocatrice d’obstacle biliaire, une échoendoscopie différée est indiquée. Les autres causes d’obstacles sont indiquées dans le tableau 3 . Enfin, plus rarement une origine vasculaire portale, mésentérique ou sus hépatique peut être à l’origine de douleurs abdominales associées à une cholestase ou des anomalies mixtes et ces pathologies sont détectées au mieux par écho-doppler. Ces thromboses vasculaires surviennent le plus souvent dans un contexte d’infection intra péritonéale ou de thrombophilie.

Risques

• Obstruction complète: hydrocholécyste pouvant se surinfecter (empyème)
• Perforation, fistule digestive, iléus biliaire, abcés hépatiques
• Pancréatite aiguë

Diff

• Avec un Tableau de colique hépatique: gastrite et UGD, pancréatite, IDM inférieur, colique néphrétique, diverticulite, radiculalgie, IVD.
• Avec un Tableau de cholécystite aiguë:en plus: pleurésie droite, pnpa, hépatite, appendicite.
  

Examen

• Défense
• et ictère en cas d'angiocholite.

Demander

• Bio: HC +++, hyperLeuco, hyperCRP, Cholestase (phosph Alc, gGT, bili)
• Echo: valeur Diag 90%, recherche une dilatation des VB intra et extra hépatiques.
• ASP ?
• CPRE (Cholangio-Pancréato-Graphie Retrograde) en cas d'obstruction.

CAT

Réanimation hydro-électrique

Antibio IV urgente C3G + imidazolé:

• C3G / Ceftriaxone = ROCEPHINE 2g/j
• + Imidazolé / Métronidazole = FLAGYL 500mg x 3 IV ou toutes les 8h
• + aminoside si choc
• Si Allergie péni:
  • CIFLOX 400mg/12h en IVL, FLAGYL
  • Vu aussi: TAVANIC 500mg toutes les 12h + FLAGYL

Voir aussi le protocole AB de la diverticulite

Chir

Vu prescrit en 2018 par un chir: AUGMENTIN + GENTAMYCINE 80 mg

Angiocholite aiguë

triade de Charcot = Dl - fièvre =/- ictère.

Pas forcement de cholécystite associée: calcul enclavé et infection sus jacente.

Les Dg est clinique, normalement un scanner n'est pas nécessaire.

Relève du gastro et non du chir viscéral.

Même TT AB que la Cholécystite.

Si choc ou si persiste, le TT est la CPRE (ne se fait pas partout)

Risque de choc septique.

Et:

• A jeun
• IonoK G5% 1.5 l/24h avec 2 amp de SPASFON
• TRAMADOL 100 mg IVL toutes les 4h
• Glace sur le ventre

Sources

• Urgences Médicales [Gyr 2002]
• http://fr.wikipedia.org/wiki/Chol%C3%A9cystite