Ins. Rénale
Cf. Dialyse
A intégrer:
= baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG).
- Rapide: Insuffisance rénale aiguë: défaillance brutale (quelques heures à quelques jours) des fonctions rénales d'où une élévation rapide de l'azotémie (urémie) et de la créatinémie par réduction de la filtration glomérulaire.
- Progressive et irréversible: Maladie Rénale chronique et Insuffisance rénale chronique.
Marqueurs de l'IR
Voir Fonction rénale
A l'examen
- Oligurie (diminution de la production d'urine, < 400 mL/jour) ou anurie (< 100 mL/jour).
- Recherche d'hypovolémie (IRA fonctionnelle par desH2O, hypoTA, AINS, IEC, I angiotensine): tachycardie et hypoTA orthostatique
- globe vésical par Rétention urinaire complète: TR à la recherche d'un obstacle prostatique, TV à la recherche d'un blindage pelvien, sonde urinaire bouchée.
- Causes toxiques: aminosides, produits de contraste iodés...
- Souffles artériels diffus: en faveur d'une néphropathie vasculaire.
- Oedèmes en fav d'un $Nephrotique
Demander
- BU ECBU
- Iono avec K+, Bicars, protidémie et calcémie
- Gazo si DFG trés bas et symptomes
Avec:
- augmentation de la créatinine sérique +/- de l'urée sérique
- Acidose métabolique : xxx
- Hyperkaliémie si DFG trés bas, mortelle
- Acidose métabolique
- Hyperphosphatémie et hypocalcémie (HyperCa en faveur d'un myélome, adénome parathyroïdien chez la femme (Antcd de coliques néphrétiques)).
- Protéinurie à la BU => Protéinurie sur 24h (néphr. glomérulaire, voir vasculaire si > 2g)
- IRA + hématurie + Protéinurie: Hospit car peut correspondre à une glomérulonéphrite rapidement progressive dans le cadre d'une maladie générale (PAN, Wegener...)
Évaluation de la fonction rénale
Cf. Fonction rénale
Évaluation de la fonction rénale:
- Par le calcul de la clairance de la créatinine selon les formules de Cockroft ou MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).
La MDRD est supérieure à Cockroft-Gault qui sous-estime la fonction rénale du sujet âgé, surestime la fonction rénale du sujet obèse, surestime la fonction rénale du sujet jeune ayant une diminution du DFG, donne une valeur qui n'est pas indexée sur la surface corporelle.
- Par la mesure de clairance de créatinine sur urines de 24 heures à utiliser dans:
- production basale de créatinine anormale,
- masse musculaire anormale (obésité, amputés, paraplégie, dénutrition),
- apports diététiques inhabituels (végétariens, supplémentation en créatine).
? A noter que pour les HBPM l'utilitsation de Cockroft est obligatoire, ayant été utilisée lors des études.
Evoluée ou pas?
Stades DFG:
- 1: < 90 Maladie rénale chronique avec DFG normal ou augmenté
- 2: 60-89 Maladie rénale chronique avec DFG légèrement diminué
- 3: 30-59 Insuffisance rénale chronique modérée
- 4: 15-29 Insuffisance rénale chronique sévère
- 5: < 15 Insuffisance rénale chronique terminale
Critères RIFLE d'atteinte rénale
R pour Risk, I pour Injury, F pour failure, L pour loss, E pour End-stage kidney disease.
Critique: http://www.srlf.org/...
- Risk: augm. créat > 1,5 x créat de base ou diurèse < 0,5 mL/kg/h sur 6 h
- Injury (atteinte): augm. créat > 2 x créat de base ou diurèse < 0,5 mL/kg/h sur 12 h
- Failure (insuffisance): augm. créat > 3 x créat de base ou diurèse < 0,3 mL/kg/h sur 24 h ou anurie/12h
- Loss (perte rénale): augm. créat > 4 semaines
- End-stage kidney disease (IRCterminale): Dialyse > 3 mois
Atteinte rénale si augm. créat sup. à 1,5 x créat de base ou diurèse inf. à 0,5 mL/kg/h sur 6 h
Aiguë ou chronique?
Une aggravation brutale d'une chronique est analogue à une aiguë.
En faveur d'une composante aiguë:
- on a notion d'une fonction rénale normale récente (ou significativement moins altérée),
- absence d'anémie et d'hypocalcémie,
- le phosphore est diminué (il est normal ou augmenté dans l'IRC)
- si on a: présence de reins de volume et de cortex normaux à l'échographie
- Une élévation rapide de l’urée dans le sang est un signe d’insuffisance rénale aiguë. Cela reflète une diminution soudaine de la capacité des reins à éliminer les déchets azotés. Un rapport urée/créatinine élevé peut suggérer une insuffisance rénale aiguë, notamment en cas de composante pré-rénale (hypoperfusion rénale due à déshydratation, hypotension, etc.).
En IRA, ce rapport est souvent augmenté (parfois > 20:1), alors qu’il reste généralement normal ou moins marqué dans l’insuffisance rénale chronique (IRC).
- l'anurie: signe évocateur mais il existe des IRA avec une diurèse normale
CAT dvt IR
Clairance entre 30 et 50 ml/mn
- Pas d'urgence sauf contexte clinique particulier
Clairance < 15 ml/mn
- Une clairance de Créat < 30 ml/mn entraine constament une acidose métabolique avec une augmentation habituellt modérée des anions indosés < 10 mmol/l.
- Chez le Magé, la moindre desH2O extracellulaire (vomissts, diarrhée) peut-être la cause d'une aggravation de l'IRC, prf d'une hypoNa due à une compensation inadéquate des pertes par des apports purement hydriques.
L'IRA est mortelle :
Adaptation des Tt
- Adaptation-antibiotiques-IR-2018
- AINS : Réduction du flux sanguin rénal, risque d'aggravation de l'insuffisance rénale aiguë et d'atteinte tubulaire.
- ARRET des IEC (aprovel, ramipril, lisinopril) et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II: losartan, valsartan): Risque d'hyperkaliémie et d'aggravation de l'insuffisance rénale, particulièrement en cas de sténose bilatérale des artères rénales ou d’hypovolémie.
- Morphine
- Béta bloquant: surdosage avec Tr de la conduction
- METFORMINE et Acidose lactique: Risque d'acidose lactique en cas de dysfonction rénale sévère
- furosémide (risque de déshydratation)
- Diurétiques antialdostérone / Spironolactone = ALDACTONE (RCP) (risque d'hyperkaliémie)
- lithium : Risque d'intoxication et de dégradation de la fonction rénale
- suppléments de potassium : Risque d'hyperkaliémie, qui peut être mortelle
- Digoxine : risque d'accumulation: nécessite une réduction de la dose
- rivaroxaban: risque d'accumulation: nécessite une réduction de la dose
- HBPM: risque d'accumulation: nécessite une réduction de la dose
- ...
- Il y a-t-il un Syndrôme urémique? : Hospit en néphro.
- Quantifier la diurèse (sonde): Anurie => Hospit.
- Il ne faut pas utiliser de diurétiques dans l'objectif de prévenir ou traiter une IRA; il faut probablement les réserver au traitement de la surcharge hydrosodée. l'utilisation de diurétiques ne diminue ni l'incidence ni la sévérité de l'IRA. l'insuffisance rénale aiguë avec surcharge hydrosodée étant associée à une surmortalité, les diurétiques peuvent être proposés dans l'objectif de traiter une surcharge hydrosodée. [SFAR 2015]
Indications de la dialyse
UPDATE 2025 https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2824363 Il n'y a pas de seuil clair de DFG pour débuter (pas de différence de mortalité quand débuté à 10-15ml/min vs 5-7ml/min), ce sont les symptômes, la fatigues et le ionogramme qui vont déterminer le moment de l'initiation.
Il faut bien sur penser à éviter les traitements néphrotoxiques (notamment AINS) et adapter les posologies des traitements.
Enfin, concernant l'anémie, l'EPO ou le fer est indiqué si Hb < 10g/dL.
INDICATION A LA DIALYSE EN URGENCE (Adulte) :
Indicatif, à discuter avec néphrologue/réanimateur :
- Hyperkaliémie menaçante ou réfractaire au traitement médical
- OAP chez un patient oligo-anurique non répondeur au traitement médical ou dialysé
- syndrome urémique sévère : encéphalopathie ou péricardite urémique
- Acidose métabolique sévère (pH < 7,10-7,20) NB : sur diarrhée avec fuite de HCO3- bicarbonate IV 500ml de 1,4% en 2 à 6 heures avant (bonne réponse ++)
- Certaines intoxications (metformine, alcool non éthylique, lithium, salicylés
Etiologies
Conclure: IRA fonctionnelle /obstructive / organique (nécrose tubulaire aiguë, néphrite, néphropathie vasculaire aiguë):
0. IRA obstructive
"La tuyauterie d'abord": Obstacle sur les 2 reins (prostate, fécalome) ou sur le seul rein fonctionnel (uretères, vessie, urètre).
Cf Rétention aiguë d'urine
Causes
- Obstacle urétéral: lithiase, tumeur, masse abdominale, sonde urinaire bouchée
- Obstacle vésical: caillot sanguin, tumeur (vessie, prostate)
Diagnostic
Echographie rénale: dilatation des cavités pyélocalicielles
Traitement
1. IRA fonctionnelle
Causes
Toute pathologie qui abaisse la perfusion sanguine rénale:
- hypovolémie (choc, desH2O, diarrhée, vomissement, diurétique, hémorragie...)
- insuffisance cardiaque (seul cas où les diurétiques sont efficaces)
- cirrhose décompensée.
Risque d'évolution vers IRA organique par nécrose tubulaire aiguë par ischémie prolongée.
- L'augmentation de la bili conjuguée (genre 400) dans le cadre d'une lithiase biliaire.
Diagnostic
- Hyperaldostéronisme: [Na]u abaissé et [K]u augm. => [Na]u > [K]u
- En l'absence de miction, on peut utiliser le fait que l'urée est proportionnellement plus élevée que la créat dans l'IRA fonctionnelle: Créatininémie (en umol/l) < 10 x Urémie en mmol/l.
Traitement
Rétablissement d'une perfusion sanguine rénale normale:
- expansion volémique
- amine vassopressive
2. IRA organique: nécrose tubulaire aigue
Causes
- ischémie prolongée (continuum de l'IRA fonctionnelle)
- agression des cellules tubulaires: médicament, iode
- infection
- CIVD, rhabdomyolyse
Diagnostic
La plus fréquente des IRA: 85% des IRA
[Na]u < [K]u, pas de protéinurie, ni de leucocyturie, ni de HTA
Traitement
Arrêt de toute agression rénale (médicament)
Prévention: éviter toute nouvelle agression (iode, médicament)
Examen avec iode: expansion volémique +- NAC =Fluimucil*
3. IRA organique: glomérulonéphrite
Causes
- Maladies autoimmunes (lupus)
- infections: endocardite, hépatite C
Diagnostic
- HTA,
- Protéinurie > 1g/24h, Hématurie (GR > 100 000/ml)
- Biopsie rénale
Traitement
- Traitement anti-infectieux
- Traitement immunosuppresseur: corticoïde
4. IRA organique: néphropathie vasculaire
Causes
- Emboles cruoriques ou de cristaux de cholestérols
- Microangiopathie thrombotique (infection/médicament)
Diagnostic
- HTA, Protéinurie, Hématurie, troubles de l'hémostase
- Echographie doppler des artères et des veines rénales
- Biopsie rénale
Traitement
- Revascularisation (chirurgie ou radiologie interventionnelle)
- Échange plasmatique (MAT)
5. IRA organique: néphropathie interstitielle
Moyens thérapeutiques pour ralentir la progression de l'IRC
http://www.has-sante.fr/.../IRC_2006_fiche.pdf Septembre 2004
Les principaux facteurs de progression de l’IRC modifiables sont la protéinurie et l’hypertension artérielle
La correction de ces facteurs permet de ralentir la progression de l’IRC.
Cibles:
- pression artérielle < 130/80 mmHg, et plus basse si possible
- protéinurie < 0,5 g/j.
Les moyens thérapeutiques (cf protocoles dans le pdf):
- antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II (ARA2) chez les diabétiques de type 2
- antagonistes du système rénine-angiotensine, inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) pour les autres
- restriction sodée à 100 mmol/jour (6 g/)
- diurétique thiazidique ou de l’anse
- apport protidique de 0,8 g/kg/j
Adresser un patient au néphrologue
la société européenne de néphrologie a émis en 2015 des recommandations pour la prise en charge des patients diabétiques présentant un DFG < 45 mL/min/1,73 m2 s’ils ont une albuminurie au-dessus de 30 mg/mM de créatininurie.
https://www.lequotidiendumedecin.fr/savoir-adresser-un-patient-au-nephrologue
Sources