Douleur Thoracique CAT suite

Cf. aussi: Douleur Thoracique CAT initiale, SCA-ToC

Stratégie douleur thoracique et ECG

Pour référence: l'algo originel ESC 2020:

Faut inclure les FdR +++ /Antcd, les scores

A partir de Qd met-on le Tt AAP-Ac?

Vidéo Taboulet explicative

La douleur

Chaque signe ne possède qu'une VPP faible et VPN pire encore. Cf.

L'atypie de la femme

Attention à la sémio atypique de la femme: 30% indolore !!!

Probabilité clinique pré test

L'ECG

Combinaison clinique + ECG avec Bayes

Stratégie douleur thoracique à ECG normal

Notes:

• 33% de IDM confirmés sont non douloureux [Canto JAMA 2000]
• Dl Thoracique à ECG normal: L'ECG en per-critique est modifié à 95% en cas d'IDM: s'il est normal, doser la tropo pour les 5% restant et répéter l'ECG toutes les 10 mn.
• Si la Dl résiste à la TNT, c'est un STE OU c'est autre chose que de l'angor <=> Si la Dl disparait à la TNT en 20s bouche fermée, alors c'est de l'angor ET ce n'est pas un STE

Association entre le suivi médical et le devenir des patients à haut risque cardiovasculaire consultant aux urgences pour douleur thoracique. Quelle est l’incidence des événements cardiaques indésirables graves en structure d’urgence chez les patients présentant une douleur thoracique avec un ECG normal, un score TIMI égal à 0 et une troponine initialebasse. "Cependant, ces considérations ne résolvent pas encore certaines situations cliniques comme la survenue de novo d’une douleur hautement suspecte, ayant bien sûr disparu aux urgences, et insuffisamment prolongée pour entraîner une élévation de la TnT Hs." source

Bilan Bio

Cf. Bio de l'IDM

Echo coeur, RP, Angioscan...

Les Scores

Le Heart est adapté au Rule out aux urgences alors que Grace et TIMI ont été développés chez des angoreux connus et sont plus adapté au pronostic [Score Compa].

• Heart Score +++ (pb: son cutoff est à 1.7% ce qui est trop haut [Score Compa])
• Grace Score
• TIMI

Le Heart Score bat tous les autres [Score Compa]

En cas d'épisode résolu de dl thoracique

A REVOIR:

• si la tropo n'a pas monté, le risque est le même que dans la population générale, même si FdR, même si dl typique: on peut faire sortir.
• si la tropo est montée (valable pour tout SCA sans STE), on a 48 à 72h pour faire la coro: hospitaliser avec Tt médical si loin de l'USIC
• Une épreuve d’effort maximale 1 an auparavant n’élimine pas le risque d’infarctus myocardique, la sensibilité de l’épreuve étant de 80%, 20% des coronariens ne seront pas détectés.

Avec clinique d'angor d'effort

Demander une scintigraphie myocardique d'effort pour douleurs constrictives à l'effort"

Douleur à bilan normal mais suspecte

• Avant 60 ans: coroscanner
• Aprés 60 ans, FA....: scintigraphie

Et...

• Retour domicile
• Prescription de Natispray à prendre allongé, intérêt surtout diagnostic
• Dire de Tel 15 si récidive
• Prévoir Cs Cardio ds la semaine (pieux voeux)
• Si FdR ou CRP augmentée (ou tout le temps?): KARDEGIC 160 mg perOS jusqu'à l'épreuve d'effort

Discours oral de décharge ?

But: ne pas être inquiété si ça se passe mal ensuite.

Monsieur vous êtes à risque (énumérer les FdR), vous le savez depuis longtemps c'est écrit sur chacun des paquets que vous fumez.

Le risque c'est quoi, c'est connu, rien de nouveau: principalement le Cancer du poumon, moins connu l'emphysème et ce qui nous occupe aujourd'hui l'infarctus.

L'infarctus c'est les artères qui apportent l'oxygène au coeur qui se bouchent: plus d'oxygène, les cellules du coeur ne respirent plus et elles meurent si on n'intervient pas rapidement - c'est comme un noyé qu'il faut sortir de l'eau rapidement.

Ces artères elles se bouchent comment: progressivement au fur et à mesure des cigarettes avec des plaques qui se crééent et ensuite brutalement si une plaque se décolle et vient boucher l'artère.

• Pas bouché, l'O2 passe et tout va bien
• Trés bouché mais pas complètement, on a des douleurs temporaires surtout à l'effort comme un moteur qui tousse si on accélère
• Complètement bouchée, c'est des douleurs permanentes et l'infarctus si elles ne sont pas débouchées rapidement. Dans ce cas, les cellules lachent des proteines qu'on peut doser ensuite: quand il y a un infarctus, on le sait.

Dans votre cas, on est sûr qu'il n'y a pas eu d'infarctus.

Pas contre, ce qu'on ne peut pas vous dire, c'est l'état de vos artères: pas, un peu trés bouchées. Pour cela il faut des examens plus complexes comme la coronarographie.

Donc, comme je vous ai dit, vous etes à risque d'infarctus tant qu'on en sait pas plus sûr vos coronaires.

Les cardiologues ne prennent en charge que les urgences: les personnes dont on pense que les artères sont en train de se boucher. Dans votre cas, je n'ai pas la possibilité d'obtenir un bilan de vos coronaires maintenant avec le cardiologue.

Les autres nécessitent un bilan cardiologique en ville mais ce qu'il faut savoir c'est que ce risque est imprévisible: dans 2 mois comme dans 2 heures. Donc en attendant le bilan, en cas de douleurs il faut appeler le 15.

Sources

• [Score Compa] Comparison of the GRACE HEART and TIMI score to predict majoradverse cardiac events in chest pain patients at the emergency department.pdf