Biologie de l'IDM

Aprés chaque douleur, il faut faire un ECG et une troponine si elle n'a pas été dosée élevée jusque là.

Tropo, BNP et CRP permettent de stratifier le risque.

CPK-MB

Restent élevés longtemps: intérêt ds les dl datant de plusieurs jours où la tropo a pu monter puis descendre mais où les CPK restent élevés.

Troponine

outsourcer?

A intégrer:

• 09 gazette 06-17 AC ESC Barcelona.pdf
• Cardiologie-pratique.com-Interet du dosage de la troponine en dehors des SCA.pdf
• Faut-il traiter toutes les augmentations de troponine.pdf
• Optimiser le dg du sca pour ameliorer sa pec cardiologie pratique2016.pdf
• TropoHS-Cardiologiepratique2014.pdf
• TropoHSEtAnesthesie-MAPAR2017.pdf

Troponine Diff

Troponine CAT

Ce schéma suppose-t-il un ECG non modifié?

La cinétique entre 2 dosages doit être interprétée en valeur absolue (10 ng/L entre 2 dosages pour la TnT Hs) et non en pourcentage d'élévation.

Chez les patients âgés les valeurs à appliquer ne sont pas les mêmes. Au dessus de 85 ans, le 99" percentile est à 92 ng/L (il est de 14 ng/L chez les plus jeunes) et le 95e à 43 ng/L.

Trois catégories de patients:

• Ceux qu'il faut prendre en charge immédiatement: taux Tn Hs > 99° percentile à l'admission et/ou élévation importante entre deux dosages.

• Ceux chez lesquels le diagnostic peut être éliminé: Tn Hs < 99° percentile et stable dans le temps

Les concentrations très basses permettraient dès l'admission d'éliminer le diagnostic. Par exemple, quel que soit le délai de la douleur au moment de la présentation aux urgences, si le premier dosage est inférieur au 75° percentile (5,7 ng/L avec la TnT Hs) alors la valeur prédictive négative (VPN) est de 100 %. Ainsi , le diagnostic peut être immédiatement éliminé chez 30 % des patients qui se présentent aux urgences pour une suspicion de SCA. Un suivi à 2 ans a en effet montré que la mortalité de ces patients est identique à celle d'une population contrôle.

• Ceux qui nécessitent une prise en charge non urgente dans une filière de soin: Tn Hs > 99° percentile et stable dans le temps, aucune complication grave ne survenant avant 2 mois chez ces derniers. En revanche, dans cette troisième catégorie de malades, la mortalité est quatre fois plus importante à 6 mois ou à 1 an si rien n'a été entrepris pour poser un diagnostic et mettre en place une prise en charge thérapeutique. Ces patients peuvent quitter les urgences, _mais ils doivent être vus en consultation de cardiologie au plus tard dans les 15 jours.

Source:

• TropoHS-Cardiologiepratique2014

Ancienne version:

• Un ECG non modifié avec une tropo normale identifie un groupe de patients à trés bas risque de pathologie coronarienne aigué évolutive.
• Utilisation en diagnostic précoce: Monte aprés H4 de douleur mais prf retardée: poss normale à H6 et montée à H12: c'est la tropo normal à H12 qui compte. Doser à l'entrée. Si elle est normale, il faudra la redoser à +6h du début de la douleur et à +12h, ainsi qu'aprés chaque nouvelle douleur. Toute élévation est une nécrose de myocarde [Hors "non coronaires"] et le niveau de l'élévation ne sert qu'à stratifier, pas à diagnostiquer.
• En cas d'épisode résolu de dl thoracique, si la tropo n'a pas monté, le risque est le même que dans la population générale, même si FdR, même si dl typique.
• Faux neg: Attention: négativation de la tropo en cas d'ictére, d'héparination, d'AC monoclonaux.
• Faux positifs: Elévation "non coronaires":
  • Ins. cardiaque ancienne: tropo à 0,1
  • bas débit,
  • embolie pulmonaire (dans ce cas, c'est associé à une augm de la mortalité),
  • myopéricardite,
  • choc,
  • sepsis (Un pnpa peut donner une tropo de 0,5 voir 1 même!)
  • ins. rénale,
  • pancréatite aiguë.
  • [New:] Ins. Rénale et tropo = lésions coronaires en fait.
  • Pas publié: monte dans les tachycardies: ne pas les doser dans les bouverets, FA...: elles sont toutes élevées...
• En cas de tropo limite: pas de panique (selon l'age ?) (sepsis, IVG?...): faire un test TNT si dl, mettre de l'aspirine et surtout un nouveau contréle tropo à H6.
• Utilisation en mesure du risque:
  • Taux proportionnel à la masse de myocarde ischémié, donc corrélé au risque?
  • La tropo éclaire le passé et en aucun cas l'avenir (cas de la dl à tropo normale qu'on laisse sortir le samedi avec une épreuve d'effort prévue le lundi et qui nécrose le dimanche)
  • La tropo signe une nécrose. Normale, elle ne signifie aucunement que la douleur n'était pas de l'angor. Le BNP monte dans les ischémies sans nécrose.

BNP

Cf.BNP

MyoGb

Ne se fait plus!

Sensible et précoce (premier à apparaitre à H2 H4, premiére à disparaitre à H8), mais moins spécifique que la troponine. Utile en attente d'une confirmation par la tropo. Doser uniquement si la douleur a débuté moins de 6h auparavant. (et en cas d'ischémie récurrente dans les 2s qui suivent un IDM)

CRP

Un IDM peut simuler une pnpa (sans fievre) en créant des crépitants, 21000 GB, 300 de CRP...

DDimeres

Cf DDimères

Ils montent dans l'IDM