Nouveau dosage LOVENOX (pdf)

HBPM prophylaxie

En cas de Tt AAP associé (Brilique + Kardegic), il faut baisser la dose d'HBPM (LOVENOX 0.2)

L'HBPM s'arrete 1 jours avant la chir. Le BRILIQUE s'arrete 5 jours avant la chir. Ne pas arréter le Kardegic associé: il faut en garder un.

Posos:

• Fondaparinux = ARIXTRA 2,5 mg /SC/j:
  • Cf. Arixtra
  • ne baisserait pas les plaquettes, mais il semble qu'en fait si [Prescrire] donc intérêt si en plus ce n'est pas antagonisable. Ferait moins saigner.
• HBPM/énoxaparine = LOVENOX (base) 0,4 ml = 40 mg SC /j

HBPM curative

HBPM/tinzaparine = INNOHEP (base) mieux car une seule injection par 24h.

• "poids moins 10": pour 80 kg, 0.7 ml SC/j = 14000 UI
• Dosage des Anti-Xa 4h aprés la 3eme injection si indiqué (cf. indications ci dessous).
• Pendant 10 j max

HBPM/énoxaparine = LOVENOX (base)

Schéma à 2 injections par jour

• 100 UI/kg SC toutes les 12h. Soit 6000 UI pour 60 kg soit 0,6 ml soit 60 mg.
• Dosage des Anti-Xa 4h aprés la 3eme injection si indiqué (cf. indications ci dessous)

Schéma à 1 injection par jour nouveau 2019:

Concernant l'énoxaparine, l'ANSM a publié un communiqué donnant de nouveaux schémas de traitement curatif: à la dose de 150UI/Kg en 1 fois par jour pour les patients à faible risque de complication.

Par ailleurs, l'énoxaparine peut désormais être utilisé jusqu'à une estimation du DFG de 15ml/min généralement à la dose de 100UI/kg en 1 injection.

dragi-webdo

CI

• Clairance Créat (DFG) inf. à 30 ml/mn. Dans ce cas, Calciparine 0,1 ml/kg (en 2 ou 3 injections/j) controle par TCA 5h aprés entre 1,5 et 3 fois le témoin.
• Grossesse: AVK CI. HBPM autorisés pdt T2 T3. Utiliser l'HNF pdt T1.

Surveillance du risque hémorragique des HBPM: dosage des Anti-Xa

• Sert à dépister un risque hémorragique = valeur sup. au seuil haut
• Ne sert pas à apprécier l'efficacité du Tt: pas de seuil bas: ne pas augmenter les doses en cas d'activité anti-Xa faible.

Indication:

• Tt prophylactique avec accident hémorragique
• Tt Curatif par HBPM (sauf Arixtra qui n'est pas une HBPM) et un des critères suivant:
  • Ins. Rénale avec DFG entre 30 et 60 (HBPM CI avant 30)
  • Age sup. à 75
  • Maigreur ou obésité (inf. à 40 kg, sup. à 100kg)
  • Hgie inexpliquée
  • Tt prolongé du sujet agé (répéter pour dépister une accumulation)

Dosage à faire 4h aprés la 3eme injection.

Seuils hauts; Activités Anti-Xa max tolérable (baisser la poso (pas de règle: empirique) si supérieur):

• Enoxaparine = LOVENOX*: 1.5
• Fragmine*: 1.0
• Fraxiparine*:1.25
• Innohep*:1.5
• Fraxodi*:1.8
• Arixtra*: sans objet

Surveillance du risque thrombopénique (TIH)

Quelle que soit l'héparine et quelle que soit la dose.

Surveillance

Sources

• [Lisman] T, Bijsterveld N, Adelmeijer J, et al. Recombinant factor VIIa reverses the in vitro and ex vivo anticoagulant and profibrinolytic effects of fondaparinux. J Thromb Haemost 2003 ; 1 : 2368-73
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