HyperCalcémie

Notes 2019

Le NICE a publié des recommandations britanniques concernant l'hyperparathyroïdie primaire.

Un dépistage par calcémie corrigée est recommandé devant des symptômes d'hypercalcémie (soif, polyurie, constipation), pour un bilan d'ostéoporose ou de lithiases rénales et aussi pour symptômes chroniques non spécifiques.

Une hypercalcémie corrigée à 2 reprises doit faire doser la PTH.

Un avis spécialisé est requis si elle est au dessus de la médiane (donc plutôt haute mais elle peut toujours être dans la norme) ou en dessous est qu'il y a une calcémie > 2,6mmol/L. Dans ce cas, on peut avancer le bilan spécialisé avec un dosage de vitamine D, une calciurie des 24h et un rapport calciurie/créatininurie sur échantillon urinaire.

Quick

La perf: sérum physiologique

1. Dosage direct du Ca ionisé (N = 1,14 - 1,35 mmol/l). Le Ca++ varie avec le pH : augmentée par l’acidose, diminuée par alcalose

2. Utiliser la calcémie du ionogramme, qu'il faut corriger en cas d'albuminémie anormale:

Ca Normale de 2,20 à 2,60 mmol/l soit 88 à 104 mg/l.
A 2.65 mmol/l il faut s'en occuper,
A 3 mmol/l = 120 mg/l, c'est une hyperCa franche.
A 3.5mmol/l = 140 mg/l c'est une urgence médicale (cf. maligne) avec risque de coma avec collapsus et d'arrêt cardiaque: mettre un NaCl 0.9% 2l en 1h, la simple réhydratation permet déjà d’obtenir une réduction de la calcémie.

Diff

hémoconcentrations

HyperCa fonctionnelle dans les hémoconcentrations +++

hypoalbuminémie

ATT aux fausses hypercalcémies cachées par une hypoalbuminémie qui abaisse le Ca mesuré à la normale cf. ici:

Une alb à 40 g/l ne modifie pas: le Ca mesuré est le Ca corrigé
Plus l'alb est basse, plus il faut remonter le Ca mesuré: un Ca à 101 avec une alb à 15 est en fait une hyperCa à 121...
Calculateur

Gravité

Le dosage doit être confirmé par un second dosage (tube sec, pas de garrot serré gardé longtemps).

Hypercalcémie légère : < 3 mmol/l, soit < 120mg/l.
Hypercalcémie modérée : 3 – 3,5 mmol /l, entre 120 et 140mg/l.
Hypercalcémie sévère : > à 3,5 mmol / l, soit >140mg/l.

Un coma:
Des douleurs abdominales pseudo chirurgicales,
Une déshydratation,
Un collapsus cardio-vasculaire.
Une Ca++ > 3,5 mmol/l, soit > à 140mg/l.
Une élévation des protides et de l’hématocrite.
Une insuffisance rénale fonctionnelle.
Une hypochlorémie avec hypokaliémie.

=> réa.

CsP

Une hypercalcémie modérée (calcium total sérique jusqu’à 3,0 mmol/l [12 mg/dl]) est généralement asymptomatique.

aSymptomatique en dessous de 3 mmol/l

Présentation habituelle:

Vomissements incohercibles +++ avec céphalées
voir Tr Conscience avec polyurie.

Symptomatologie en fonction de la rapidité d'installation des symptomes:

AEG (Asthénie, anorexie)
Tr des fonction sup à partir de 3 mmol/l et ralentisst, confusion, Tr conscience allant jusqu'au coma à partir de 4 mmol/l
Tr Transit (50%) (constipation, nausées vomissts, Dl abdo)
$ PolyUro polyDipsique (20%) avec desH20, Ins. rénale fonctionnelle
Fièvre prf présente
$ Osseux
- douleurs osseuses calmées par le repos
- fractures pathologiques "spontanées"
- Longue liste des signes Rx

Neurologiques
- pseudo myopathie
- pseudo polynévrite: paralysie avec abolition des réflexes

Cardiovasculaires
- raccourcissement du segment QT, aplatissement de T
- troubles du rythme ventriculaire (extrasystoles, rarement tachycardie ventriculaire)
- troubles aggravés par l'hypokaliémie et les digitaliques
- HTA, Bradycardie, Tachycardie (vaso-constriction induite par le calcium, insuffisance rénale)

Calcifications métastatiques
- néphrocalcinose médullaire
- pancréas (pancréatite)
- peau (prurit) cornée (conjonctivite), articulations avec crise de pseudo-goutte
- calcifications cardiaques

Atteinte rénale
- L'hyperCa n'apparait que lorsque la capacité du rein à excréter le Ca est dépassée?
- atteinte fonctionnelle
  - diminution du pouvoir de concentration de l'urine : polyurie (modérée, 3 l/24h), hypotonique (osmolalité urinaire < 250 mOsm/kgH2O),insensible à l'administration d'hormone antidiurétique; au maximum diabète insipide néphrogénique
  - diminution de la réabsorption tubulaire (tube proximal) du sodium, natriurèse conservée > 30 mmol/l malgré la contraction du volume extracellulaire
  - diminution du débit de filtration glomérulaire, du fait de la déshydratation extracellulaire avec insuffisance rénale aigue fonctionnelle
  - trouble de l'acidification des urines avec acidose tubulaire distale (type 1) et alcalose métabolique
- atteinte organique :
  - lithiase rénale, néphrocalcinose
  - Le développement d'une insuffisance rénale chronique est le résultat d'une hypercalcémie méconnue et de longue durée, entraînant une néphropathie chronique hypercalcémique : atteinte du parenchyme rénal avec nécrose des cellules tubulaires, néphropathie interstitielle, néphrocalcinose, lithiase et obstruction conduisant à la destruction des reins.

S’il existe une hypercalcémie chronique :

On trouvera des signes cliniques qui témoigneront de la chronicité de l’hypercalcémie:

Les lithiases de phosphate ou d’oxalate de calcium (coliques néphrétiques, hématurie ou infection urinaire).
La néphrocalcinose.
L’Insuffisance rénale obstructive ou chronique.
Et finalement l’acidose tubulaire distale (hypokaliémique).

CAT

Hyper calcémie maligne

Pour une calcémie supérieure à 3,5 mmol/l, le traitement doit être agressif même s’il n’existe pas de signes cliniques car c’est une urgence vitale. Cf. L'hypercalcémie maligne-CAT

Hyper calcémie modérée

(3-3,3 mmol/l): Quand la calcémie est comprise entre 3 et 3,5 mmol/l, le retentissement clinique doit servir de guide pour la thérapeutique à employer.

Hyper calcémie légère

légère (2,6-3 mmol/l): surveillance simple. Pas de bilan? on va rater toutes les HPTH primaires!!!

Si la calcémie est inférieure à 3 mmol/l, le traitement initial peut être réduit à la correction de la déshydratation et au traitement de la maladie causale.

Les Risques d'une hyperCa chronique

Toute hyperCa doit être traitée car sa persistance fait courrir des risques au patient:

1. HyperCa chronique prolongée: dépots calciques ds divers parenchymes

Rein: néphrocalcinose et nécrose tubulaire => lithiases rénale et ins. rénale irréversible
Oeil: cornée et conjonctive, vu à la lampe à fente
Articulations: chondrocalcinose
Artères (média)
Tympans

2. Ins rénale aiguë oligo ou anurique

Ins rénale aiguë oligo ou anurique apparaissant aprés une poussée d'hyperCa aiguë, s'accompagnant d'une desH2O avec alcalose métabolique, hypoKaliémie et hypoChlorémie et conduisant au décés en l'absence de Tt d'urgence.
qui aggrave en abaissant la clairance calcique

3. L'hypercalcémie maligne

Cf. L'hypercalcémie maligne

Demander

ECG:
- raccourcissement de ST et QT
- Tr Rythme et conduction ds les HyperCa malignes.
Bilan phospho-calcique ?
PTH
- ça prend combien de temps?
- Augmentée ou "anormalement" normale: hyperParaThyroïdie primaire
- Diminuée (la régulation normale fonctionne): Cancer
  - Rx des points osseux douloureux
  - Il faudra rechercher un myélome (électrophorèse des P), faire une scinti.
Calciurie (éliminer une pathologie du recepteur au calcium)

Etiologies

HyperCaCauses