Légionellose

Une infection pulmonaire par Legionella pneumophila est surtout à évoquer en cas de pneumonie grave, motivant une hospitalisation [Prescrire 2017]

[SPILF 2010]

contexte épidémique ou « situation à risque » (voyage, thermes, exposition à de l’eau en aérosol contaminée…).

co-morbidité(s) fréquente(s).

Clinique

Tableau clinique évocateur (1/3 des cas) avec

• pneumonie d’allure sévère, début progressif, sans signe ORL, pouls dissocié, atteinte souvent bilatérale
• présence de signes extra-thoraciques :
  • manifestations gastro-intestinales touchant jusqu’à 20-30% des patients (douleurs abdominales, vomissements, diarrhée),
  • neurologiques fréquentes (43% des cas) : troubles de la conscience, céphalées, myalgies. Malgré le tableau neurologique floride, l’imagerie cérébrale ne détecte pas d’anomalies majeures, hormis occasionnellement des prises de contraste leptoméningées à l’IRM. [RMS 2014]
  • rhabdomyolyse décrits secondairement à des légionelloses

Biologie

Evoquer sur: hypoNa + Ins. rénale + cytolyse hépatique.

Une hypoNa suggère la Légionellose (mécanisme autre que SiADH, donc restriction hydrique sans effet) [RMS 2014]

Confirmer en demandant la recherche d'Ag solubles de Legionella sérotype 1 dans les urines, permet un DG rapide (1 à 4h selon la technique). Sepc: 99%, Sens: 80%, VPP: 86%, VPN: 95%.

RP

Atteinte interstitielle avec réticulations en nid d'abeille ou micronodules disséminés ou dissémination de nodules non homogènes, mal limités, plus ou moins confluents

CAT

Echec des Bêta-lactamines actives sur le pneumocoque.

Le choix thérapeutique antibiotique dépend de la gravité de la légionellose et du terrain sous-jacent:

formes non graves

(patient ambulatoire ou hospitalisé en médecine ou aux urgences)

Monothérapie par macrolide (azithromycine 500 mg (2 comprimés) le premier jour puis 250 mg (1 comprimé) les 4 jours suivants.

La durée de traitement sera de 5 jours selon certains, de 8 à 14 jours pour d'autres.

formes graves

(patient hospitalisé en unité de soins intensifs ou en réanimation, et/ou patient immunodéprimé:

• soit monothérapie par fluoroquinolone (par ordre de préférence: lévofloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine)
• soit association de deux antibiotiques au sein des trois familles suivantes :
  • macrolides IV (spiramycine plutôt qu’érythromycine),
  • fluoroquinolones (par ordre de préférence : lévofloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine),
  • rifampicine (les associations avec la rifampicine ne sont pas à privilégier).

La durée du traitement est de 21 jours dans les formes graves et/ou chez l’immunodéprimé.

Sources

• [RMS 2014] Manifestations extrapulmonaires des pnpa
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