Migraine

A intégrer:

Le diagnostic de migraine doit répondre aux critères cliniques précis établis par l’International Headache Society avant de pouvoir être évoqué et l’absence de réponse à ces critères doit faire réaliser des examens complémentaires.

Clinique

L'historique des douleurs, recherché lors de l'entretien avec le patient, et l'examen physique suffisent le plus souvent pour confirmer le caractère migraineux des crises.

Pré-crise: Chez plus de 70 % des patients, d'autres symptômes, très divers (par exemple, variations de l'humeur ou de l'appétit) surviennent jusqu'à 48 heures avant le début de la crise de migraine

Aura: Chez environ 20 à 30% des patients migraineux, les maux de tête sont précédés de symptômes neurologiques transitoires, le plus souvent sensoriels (trouble visuel dans la majorité des cas: scintillements lumineux, taches ou lignes, diminution de l’acuité visuelle. Sinon Tr. sensitifs (paresthésies, engourdissements) ou à une aphasie qui se développent graduellement en 5 à 20 minutes et durent le plus souvent moins d'une heure. On parle alors de migraine avec aura (alias migraine accompagnée). Dans certains cas, les maux de tête précèdent l'aura ou lui sont simultanés. Ce déficit apparaît progressivement en au moins 5 minutes, et surtout il est totalement réversible avec un retour à la normale en 5 à 60 minutes, ce qui le distingue d’un AVC ou d’une épilepsie partielle (apparition brutale, pas de céphalée associée). Plusieurs auras de caractéristiques différentes peuvent se succéder. A intégrer pour les auras: migraine aura without headache
Les céphalées d'une crise de migraine sont le plus souvent unilatéraux et pulsatiles, fréquemment accompagnés d'autres symptômes tels que nausées, vomissements,photophobie (sensibilité visuelle excessive à la lumière),phonophobie(sensibilité excessive au bruit).
souvent accompagnés de nausées, vomissements, photophobie ou phonophobie.

Demander

Aucun examen paraclinique n'a d'intérêt démontré pour confirmer une crise de migraine, par contre pour éliminer un diagnostic différentiel Cf;

Diff

Cf. Céphalées

Il faut différencier une migraine d’une céphalée de tension (céphalée en général diffuse, non pulsatile et non aggravée par l’effort, sans signes digestifs, parfois accompagnée de photophobie ou de photophobie mais pas en même temps). Elles peuvent être intriquées avec de réelles migraines chez un même patient.

Des

douleurs inhabituelles ou
des troubles neurologiques graves associés, dont paralysie faciale, troubles moteurs d'un membre, troubles du langage,

font évoquer une autre cause de mal de tête qu'une crise de migraine.

CAT

Pour les vomissements/ nausées

Prescrire recommande un antiH1 / Doxylamine Cf. Doxylamine
métoclopramide = PRIMPERAN: effet benef/risque incertain selon [prescrire 2017] mais interessant pour l'effet antalgique neuroleptique Haldol like

Pour les céphalées

moyens

L’aspirine (au maximum 3 g/j) est fortement recommandée
Viennent ensuite les AINS / ibuprofène et kétoprofène ; les deux ayant seuls l’AMM dans la migraine), avec une recommandation forte.
Six triptans ont l’AMM : almotriptan, élétriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan – et sont fortement recommandés [egora 2021]. Le rizatriptan 10mg est le plus efficace [Lancet]
L'Haldol comme traitement de la migraine sur pubmed, et auss: pubmed à remplacer par métoclopramide = PRIMPERAN ? (effet benef/risque incertain selon [prescrire 2017])
ATT: PAS de TRAMADOL qui interagissent avec les triptans

Triptan/sumatriptan = IMIGRANE, IMIJECT 20mg (base) (attention ça existe en 10 mg)

12 à 17 ans: 10mg puis 20mg
Action rapide, maximale au bout de 2 heures
En l’absence de soulagement après la première dose, il n’est pas recommandé d’administrer une deuxième dose au cours de la même crise (on peut si la douleur part et revient)
Récurrence des maux de tête survient dans les 24 à 48 heures chez 25 à 30% des patients: une nouvelle prise est alors possible.
Quand le sumatriptan n'a pas été efficace au cours des crises précédentes, la voie sous-cutanée est un recours lors d'une nouvelle crise
Ne pas utiliser plus de 2 pulvérisations de 20 mg de sumatriptan solution pour pulvérisation nasale par 24 heures.

IIaires des triptans:

Les triptans exposent à des effets indésirables parfois graves avec surtout des: douleurs, fourmillements, chaleurs, lourdeurs, pressions et oppressions
qui peuvent toucher n'importe quelle partie du corps ; augmentations transitoires de la pression artérielle; troubles du rythme cardiaque. Ils exposent aussi à des symptômes liés à une vasoconstriction:
spasmes des artères coronaires, infarctus du myocarde, phénomènes de Raynaud, colites ischémiques, accidents vasculaires cérébraux.

Interractions:

Les principales conséquences cliniques de ces interactions sont:

d'une part, des syndromes sérotoninergiques, notamment avec le tramadol, les inhibiteurs de la monoamine oxydase (lMAO), des antidépresseurs
d'autre part, des signes de vasoconstriction artérielle dont des HTA parfois majeures, notamment avec les dérivés de l'ergot de seigle ou d'autres vasoconstricteurs

Stratégies

En pratique

Aux urgences: la super migraine < 65 ans: KETO 100 mg IV + TRIPTAN + PRIMPERAN IV
On prescrira sur la même ordonnance un AINS et un triptan, avec en premier l’AINS en cas de céphalée d’intensité faible, avec l’ajout d’un triptan secondairement si l’efficacité est incomplète après une heure.
Dans les douleurs d’intensité modérée à sévère, on commencera par le triptan, puis une heure après l’AINS si besoin.
Dans la migraine avec aura, l’AINS sera pris pendant l’aura et le triptan au moment de la céphalée. Le triptan et l’AINS pourront être associés d’emblée en cas d’insuffisance d’efficacité du schéma précédent [egora 2021].s

UPDATE 2025 La société internationale des céphalées a publié des recommandations sur le traitement aigu des migraines:

Avant 65 ans
- AINS
- en cas d'échec des AINS, les auteurs proposent de passer à un triptan dès la crise suivante (donc prescrire les 2 sur l'ordonnance initiale).
- Si un triptan n'est pas efficace, il faut le prendre à dose maximale et en essayer jusqu' à 3 avant de passer à un autre triptan
- Si les triptans ne sont que partiellement efficaces, les auteurs recommandent la combinaison "sumatriptan 50-100 + naproxène 550" en traitement combiné de crise.
- En cas de rechute, une nouvelle prise de traitement est recommandée (attendre au moins 2h).
- Des triptans à 1/2 vie plus longues comme le naratriptan peuvent aussi être proposés. Si ça ne suffit pas ou en cas de status migrainosus (migraines > 72h) un avis spécialisé est nécessaire pour discuter des greptans, des dérivés de l'ergot ou du lasmiditan.
Après 65 ans, les auteurs recommandent (les triptans passent en 4eme ligne):
- d'abord le paracetamol,
- puis en 2è ligne les AINS en l'absence de contre indication (antiagrégant ou anticoagulants, insuffisance rénale),
- en 3ème ligne le lasmiditan ou les greptans (donc avis neuro),
- et en 4ème ligne, si la 3ème ligne n'est pas possible, les triptans en l'absence d'HTA mal contrôlée, d'AVC ou d'IDM.

Il est recommandé d'utiliser au maximum les traitements 2-3 jours par semaine et maxi 10 jours par mois pour limiter les "medication overused headache", MOH).

Les traitements doivent être pris lorsque les céphalées sont modérées (et si migraines, pas pendant l'aura mais dès que les céphalées débutent). En cas de nausées/vomissement, la prise d'un anti-émétique est recommandé ou sinon utiliser une autre voie d'administration (nasale, sous-cutanée...).

Pendant la grossesse, les triptans peuvent être utilisés avec précaution, notamment le sumatriptan qui est bien étudié.

Chez l'enfant, l'ibuprofène est l'AINS de premier choix, et le rizatriptan ou sumatriptan sont utilisables.

UPDATE 2021: Le Lancet a publié un article concernant la prise en charge des migraines. Tout d'abord, on y retrouve les NNT pour différents traitements: 12 pour le paracetamol, 7,4 pour le diclofenac, 7,2 pour 400mg d'ibuprofène et 6,8 pour 600mg d'ibuprofène. Les triptans ont un NNT d'environ 5. Le rizatriptan 10mg est le plus efficace [Lancet] avec un NNT à 3 et les moins efficace sont le naratriptan et frovatriptan avec des NNT de 8 et 12 mais ce sont des triptans de longue durée d'action qui peuvent être utiles en cas de crises prolongées ou en période prémenstruelles pour les migraines cataméniales.

Il est souvent utile et efficace de prendre de façon conjointe AINS et triptan. Il est recommandé de co-prescrire des antiémétiques (type metoclopramide) si besoin.

UPDATE 2021: Le JAMA présente une revue concernant le traitement aiguë des migraines. Rien de très neuf par rapport à la revue du Lancet:

les AINS sont efficaces et les triptans aussi.
La combinaison du naproxène avec du sumatriptan est presque 2 fois plus efficace que l'utilisation d'un seul antalgique.
Les nouveaux traitements oraux comme les grepants (rimegepant et ubrogepant) et les ditans (lasmiditan) sont modérément efficaces chez les patients résistants aux triptants et AINS.
Le tramadol est une option efficace avec un faible niveau de preuve.
Les anti-émétiques ont également été évalués: la chlorpomazine, le métochlopramide et haldopéridol sont efficaces en injectables (mais pas sûr que la balance bénéfice risque vaille le coup).

UPDATE 2021: Cet article propose un traitement préventif et curatif des migraines cataméniales et durant la périménopause. Les migraines cataméniales concernent 3% des jeunes femmes (et 22% des 30-34 ans) et sont plus douloureuses que les migraines hors période de menstrues. Les traitements curatifs sont : triptans (sumatriptan, naratriptan, frovatriptan, zolmitriptan, almotriptan avec une meilleure efficacité du frovatriptan - 1/2 vie plus longue [contradictoire avec l'article du Lancet où le NNT est de 12]), AINS, antalgiques à prendre le plus tôt possible, plutôt sous forme d'action rapide et en association. Les traitements préventifs proposés sont l'utilisation de triptans ou d'AINS en systématique autour de la période prémenstruelle (mais avec des risques d'inefficacité secondaire, de surconsommation et les effets indésirables spécifiques aux médicaments), ou encore les traitements hormonaux avec supplémentation en oestrogènes autour de la période menstruelle (gel ou comprimé) ou l'utilisation de contraceptions oestroprogestatives en continu, notamment sous forme non orale (patch, anneau). Les phyto-oestrogènes auraient donné des résultats intéressants avec un moindre risque cardiovasculaire.

Traitement de fond

Le traitement de fond [Lancet] est recommandé dès 2 migraines/mois avec un retentissement sur la qualité de vie. Les antihypertenseurs recommandés sont notamment le propranolol (80-160mg/j) et le metoprolol (100-200mg/j) et dans une moindre mesure le candesartan (16mg/j). Les anti-épileptiques (topiramate 50-100mg/j et valproate 500-1600mg/j) sont les autres traitements de fond recommandés, un peu devant l'amitriptyline (50-100mg/j). Enfin la flunarizine (5-10mg/j) peut être efficace au risque de rares effets syndromes parkinsoniens.