Rx Rachis Cervical et fractures

A intégrer: Lhematome_retropharynge_signe_indirect_de_fracture_occulte_du_rachis_cervical_superieur.pdf

Quelles Rx?

Réaliser des clichés de bonne qualité: Trois clichés standards (face, profil et incidence bouche ouverte) de bonne qualité permettent une interprétation fiable (deux clichés chez l’enfant de moins de dix ans).

• 1.Rachis cervical de profil : est le cliché de loin le plus utile ; il doit permettre la visualisation de l’occiput au disque C7 –D1]. Dans le cas contraire, il faut le refaire. Chez certains patients au cou court, la visualisation de C7 – D1 est impossible. On réalise un cliché dans la position du nageur, mais on court le risque de déplacer une lésion instable], et surtout en cas de contexte clinique évocateur (douleur, troubles neurologiques) on passe directement au scanner de la charnière cervico-dorsale]].
• 2.Rachis cervical de face : montre bien le rachis cervical bas, mais pas le rachis cervical haut. L’interprétation est gênée par la superposition des articulaires.
• 3.Cliché dit "odontoïde bouche ouverte"
• 4.Clichés de rachis cervical de 3/4 : sont utiles, mais non indispensables

Les clichés de rachis cervical sont difficiles à interpréter. Un cliché interprété comme normal peut se révéler pathologique après relecture lorsqu’on recherche une anomalie précise. Un cliché normal et relu comme tel n’élimine pas la présence d’une lésion osseuse ou des parties molles découverte sur des clichés ultérieurs]. Cependant, les lésions instables du rachis cervical présentant des risques neurologiques sont visibles sur les clichés initiaux après lecture sérieuse avec un minimum de soin. Le cliché initial de rachis cervical de profil doit permettre d’éliminer un risque de survenue de lésion neurologique s’il est lu correctement. En cas de doute diagnostic, le scanner dont le niveau est orienté par les radiographies est l’examen de choix.

• Sur le Cliché de profil : de loin le plus important, on apprécie : La régularité des 7 lignes repères longitudinales :
  1. Espace clair pré vertébral
  2. Alignement du bord antérieur des corps
  3. Parois postérieures des corps
  4. Bord antérieur des massifs articulaires
  5. Bord postérieur des massifs articulaires
  6. Limite postérieure du canal (bord antérieur des lames, bien visible)
  7. Alignement des extrémités des apophyses épineuses

  La régularité de l’empilement des massifs articulaires sans découverture localisée, et la régularité de l’espacement inter épineux. Surtout, la conjonction des irrégularités à un même niveau fait fortement suspecter une lésion osseuse ou ligamentaire.

  Il faut insister sur la détection d’un antélisthésis (déplacement d’un corps vertébral en avant sur le corps vertébral sous jacent) bien visible sur l’alignement des bords postérieurs des corps vertébraux. Un antélisthésis de plus de 2 mm en dessous ce C4 et 4 mm au-dessus de C4 est pathologique chez l’adulte. La plupart des lésions osseuses s’accompagnent en règle d’un antélisthésis. Les associations de fractures à des niveaux différents sont fréquentes et il faut les rechercher systématiquement.

• Cliché de face : on apprécie à l’identique la régularité des différents niveaux. Une irrégularité à un seul niveau fait fortement suspecter une lésion. En particulier, les interlignes articulaires des massifs latéraux ne sont pas visibles car superposés et obliques ; lorsqu’un interligne isolé devient visible, donc trop horizontal, il faut suspecter une lésion osseuse.
• Clichés de 3/4 : permettent à chaque niveau de voir le foramen et son éventuel comblement par du matériel fracturaire ; on apprécie également très bien l’alignement des bords postérieurs des corps vertébraux en conjonction avec le cliché de profil.
• Cliché dit odontoïde bouche ouverte permet de voir les traits de fracture de l’odontoïde, en se méfiant des superpositions dentaires, et d’apprécier la symétrie des massifs latéraux de l’atlas.
• Cas de l'enfant

  Particularité: le disque vertébral est prf intact car le trait de fracture passe à la jonction disco corporéale: des lésions médullaires peuvent exister sans lésion osseuse radiologiquement visible.

  
  La difficulté de lecture des radiographies dans un contexte post-traumatique récent est liée à 3 raisons:

  • Le rachis est en croissance avec de nombreux points d'ossification à connaître surtout en C1-C2,
  • Il existe chez l'enfant une laxité physiologique d'interprétation difficile surtout en C2·C3,

   

  Principaux repères radiographiques:

  • L'écart entre arc antérieur de C1 et odontoïde est physiologique jusqu'à une valeur de 5 mm,
  • Il existe un cartilage de croissance à la base de l'odontoïde qui peu faire évoquer une fracture. Celui-ci se ferme entre 3 et 7 ans,
  • L'apex de l'odontoïde possède un point d'ossification qui apparaît entre 2 et 7 ans, puis fusionne entre 7 et 10 ans,
  • La ligne tangente aux bords antérieurs des arcs postérieurs de C1 et C3 doit être tangente à l'arc postérieur de C2 (ligne de Swischuk). Elle est anormale en cas de fracture des pédicules de C2,
  • A partir de C3, les espaces inter épineux doivent être similaires, tout écart important et isolé sur un étage est suspect,
  • L'aspect triangulaire des corps vertébraux cervicaux est physiologique s'il reste harmonieux par rapport aux étages sus et sous jacents,
  • Il existe souvent une pseudo laxité en flexion C2-C3 physiologique,
  • L'existence d'un hématome rétro-pharyngé est un bon signe indirect de lésion vertébrale.

   

  

Autre version

6 lignes d’avant en arrière :

1. Ligne pré-vertébrale,
2. mur antérieur des corps vertébraux (CV),
3. mur postérieur des CV,
4. la pointe des articulaires,
5. base des épineuses,
6. pointe des épineuses.

Elles doivent être harmonieuses dessinant la lordose cervicale.

Tout décalage signe le niveau lésionnel

Sur la Rx: Subluxation d’une vertèbre sus-jacente sur une vertèbre sous-jacente qui témoigne de la rupture de la colonne moyenne:

• soit au décours immédiat d’un traumatisme,
• soit à distance du traumatisme.

ATT: les Rx réalisées immédiatement après un traumatisme peuvent ne pas montrer de signe pathologique alors qu’il existe déjà une entorse grave!!!. C’est la répétition des clichés dans le temps ou la pratique de clichés dynamiques selon des conditions bien précises qui permettront de faire le diagnostic.

2.1.1 Entorses graves en flexion

Nombreuses versions des Critères radiographiques d’entorse grave:

Sur la figure 2:

1 : augmentation de l’écart interépineux ;

2 : bâillement articulaire postérieur ;

3 : antélisthésis de plus de 3,5 mm ;

4 : cyphose discale de 11° de plus que les étages adjacents.

Version [White 1976]

• 1.il existe un antélisthésis de plus de 3,5 mm d’une vertèbre sur la vertèbre sous-jacente mesuré au niveau du mur postérieur, sur un cliché de profil au repos ou dynamique en flexion. La source radiologique se situe à 183 cm du patient.
• 2.l’angle discal mesuré entre deux vertèbres adjacentes est supérieur à l’angle discal sus et sous-jacent de 11°.

Des signes indirects peuvent aussi être recherchés.

• L’augmentation de l’épaisseur des parties molles prérachidiennes par hématome est un bon signe de lésion disco ligamentaire, mais uniquement si la lésion siège de C1 à C4, et si la radiographie diagnostique est réalisée dans les quinze jours qui suivent le traumatisme.
• Une fracture d’épineuse peut témoigner de l’arrachement du ligament interspinal et être contemporaine d’une entorse grave. Elle peut cependant aussi être isolée : c’est alors la fracture des terrassiers au décours du port d’une charge lourde à bout de bras et résulte d’un arrachement par hypersollicitation musculaire.

Lorsque le diagnostic est évident sur un cliché au repos, une radiographie de profil est pratiquée en extension à la recherche d’une réductibilité de la lésion.

2.1.2 Entorses graves en extension

Les entorses graves en extension sont diagnostiquées sur une Rx de profil grâce aux trois signes suivants:

• 1. exagération de la lordose cervicale avec bâillement discal antérieur,
• 2. rétrolisthésis et
• 3. recul des articulaires inférieures de la vertèbre sus-jacente sur les articulaires supérieures de la vertèbre sous-jacente.

Fractures

Fractures éclatement

• sont en règle facilement diagnostiquées sur le cliché de profil, mais il faut se méfier en C7. Elles sont plus rarement accompagnées de troubles neurologiques que les fractures "tear-drop".

Fracture des apophyses transverses

Cf. Fracture des apophyses transverses

Entorses C1 C2

Par hyperflexion qui romp le ligt transverse.

Distance odontoïde-arc antérieur de C1 sup. à 3mm voir 5mm jusqu'à 10 mm (Normale à 1mm).

Faire des clichés dynamiques entre 1 et 3 mm.

Chir: Athrodèse.

Fracture de C1 (l'Atlas)

Rares.

Isolée et non déplacée: collier 45j.

Fracture de Jefferson (C1)

Fracture-séparation des masses latérales de C1 par fractures +/- bilatérales des arcs antérieurs et postérieurs lors d'une compression axiale. Svt Instable++.

Sur le cliché de face bouche ouverte, on voit la divergence des masses latérales de C1 par rapport à C2. Un déplact > 7 mm traduit une rupture du ligt transverse et un risque d'atteinte neuro.

Indication de scanner.

Cs chir: réduire les déplacements des masses.

Fracture de C2 (Axis): odontoïde

Enfant

Fréquent, sur trauma sévère, réalisant une épiphysiolyse de la dent avec déplacement antérieur. Atteinte neuro rare car le canal est large.

CAT: avis Chir (Tt svt ortho avec minerve)

Adulte

Seule la fracture du sommet (apex) est stable, contrairement à celle du col ou celle s'étendant au corps.

• Non déplacées, sont difficiles à voir, mais il est important de ne pas manquer le diagnostic. Le risque est
  • moins le déplacement soudain et incontrôlable,
  • qu’un risque de pseudarthrose qui, elle, pourra être instable et se déplacer à l’occasion d’un nouveau traumatisme, avec des conséquences graves.
• Déplacées (> 4 mm), très instables, nécessitent une prise en charge spécialisée, avec des indications opératoires assez larges. Les fractures déplacées sont en général bien visibles, mais il faut une lecture soigneuse du profil et de la face bouche ouverte, sur un cliché de bonne qualité exempt de superpositions dentaires ou de l’occiput.

Rx: fractures svt non vues!: signe de l'"axis obèse" les parties molles en avt de C2 sont convexes et ont une épaisseur sup au diamètre antéro postérieur de l'apophyse odontoïde à sa base.

Fracture de C2 (Axis): isthme ou pédicules (fract. du pendu)

Fracture de C2 (Axis): corps, épineuses, lames

Clichés dynamiques à J8

En cas de clichés statiques initiaux normaux

Ils sont:

• pratiqués sur un patient assis et conscient à qui l’on demande de fléchir la tête au maximum jusqu’à ce que le menton touche le sternum, puis d’étendre la tête jusqu’à ce que la nuque rencontre le haut du dos sont proposés lorsque les clichés de profil au repos ont permis d’identifier des signes d’entorse grave sans toutefois pouvoir affirmer le diagnostic.
• Le délai entre le cliché au repos et les clichés dynamiques dépend de l’état de relaxation du patientet varie selon les auteurs: 6 jours, 5 à 10 jours... En fait, c’est la répétition des clichés plutôt qu’un cliché à date fixe qui semble être le meilleur moyen afin de trouver la date optimum où le sujet pourra effectuer librement des mouvements de flexion extension sans être limité par une contracture douloureuse.

Entorse grave C5-C6 :

cliché de profil au repos normal:

Diagnostic posé lors du cliché en flexion réalisé au 15ème jour:

Entorse grave C4-C5 avec tableau de diplégie brachiale:

cliché de profil au repos normal

Diagnostic posé lors du cliché en flexion

l’IRM met en évidence une hernie discale traumatique avec compression médullaire antérieure

Sources

• Autre
• Doc Protocoles 2008