AIT
Cf. AVC
Def: déficit neurologique focal, brutal et transitoire (moins d'un heure).
L'AIT est une urgence diagnostique et thérapeutique en raison du risque de survenue d'un infarctus cérébral. Tout patient ayant des signes d'AIT récent de moins de 7 jours et/ou présentant des AIT récidivants doit être pris en charge en urgence en milieu hospitalier, si possible en unité neurovasculaire.
En fait, ça se voit à l'IRM: un AIT est donc en fait un AIC mineur [Vidéo SFMU 2021].
QUICK
En cas de régression complète des symptômes (comment savoir sans examen?), une dose de charge de 300 mg d'aspirine doit être administrée dès que possible après les symptômes d'AIT, dès que possible (avant l'arrivée au service d'urgence, sans attendre l'examen médical). La prise d'aspirine doit ensuite être poursuivie à la dose de 75 ou 100 mg par jour. En cas d'allergie à l'aspirine, une dose de charge de 300 mg de clopidogrel doit être administrée, suivie d'une dose de 75 mg par jour [Vidal 2022].
Risque
L’AIT est une urgence car il est associé à
un risque majeur d’infarctus cérébral avec un risque de
50% d'infarctus cérébral dans les 48h et 10 % à 3 mois.
Ce risque peut être diminué de 80 % si les patients sont pris en
charge immédiatement de manière adaptée. Note: dans les AVC l'interrogatoire retrouve 25% d'AIT qui n'ont pas été pris en compte!
C'est une entrée dans la maladie vasculaire: à 5 ans, 12% vont présenter un AVC, un IDM ou mort vasculaire.
AIT à Haut Risque ?
Le score clinique ABCD2 permet d'évaluer le risque de survenue d'un infarctus cérébral après un AIT, mais il ne doit pas être utilisé pour trier les patients ou déterminer la prise en charge en urgence
Cs pour
Le diagnostic d'AIT repose le plus souvent sur les données de l'anamnèse (l'examen clinique du patient étant le plus souvent normal lorsqu'il est examiné). La qualité du diagnostic clinique est donc liée à la qualité de l'interrogatoire du malade et/ou de ses proches.
Certains symptômes sont évocateurs:
- d'un AIT du territoire carotidien (troubles moteurs ou sensitifs unilatéraux, troubles du langage, dysarthrie, Visuels: cécité monoculaire transitoire, hémianopsie),
- d'autres d'un AIT du territoire vertébrobasilaire (troubles moteurs ou sensitifs uni ou bilatéraux, Visuels: perte de la vision dans 1 ou dans les 2 champs visuels, ataxie avec troubles de l'équilibre sans vertige).
- D'autres symptômes peuvent être compatibles avec un AIT, mais ne font pas évoquer le diagnostic en 1re intention s'ils sont isolés (vertige, diplopie, perte d'équilibre, dysarthrie). On parle alors d'AIT « possible ».
ATTENTION au patient consultant pour HTA trés élévée (et donc potentiellement pour épistaxis): rechercher un AIT par l'interrogatoire et faire un examen neuro.
1. AIT Probable du territoire carotide gauche
Ces AIT ont typiquement un début rapide avec un ou plusieurs des symptômes suivants atteignant leur maximum en moins de 2 minutes :
- Vision: perte de vision monoculaire gauche : amaurose transitoire ou, rarement, dans l'hémichamp visuel droit (hémianopsie latérale homonyme droite), Cf. diff Amauroses
- Parole aphasie (si l'hémisphére G est dominant pour le langage ce qui est le plus fréquent), dysarthrie
- troubles moteurs contro latéraux: faiblesse, paralysie ou maladresse des membres supérieur et/ou inférieur droits et/ou de la face,
- troubles sensitifs contro latéraux:
- paresthésies (si les paresthésies cèdent la place à une céphalée, il s'agit d'une migraine accompagnée)
- perte de la sensibilité des membres supérieurs et/ou inférieurs droits et/ou de la face,
2. AIT Probable du territoire carotide droit
Les symptômes sont similaires, mais intéressent le côté opposé du corps, à
l'exception de l'aphasie qui ne survient que lorsque l'hémisphère droit est dominant
pour le langage.
3. AIT Probable du territoire vertébro-basilaire
Ces AIT sont caractérisés par la survenue rapide en moins de 2 minutes des symptômes suivants :
- Perte de la vision dans un (hémianopsie latérale homonyme) ou dans les 2 hémichamps visuels homonymes,
- Trouble moteur (faiblesse, paralysie ou maladresse) intéressant les membres supérieurs et/ou inférieurs, et/ou la face, de façon uni ou bilatérale,
- Troubles sensitifs (perte de sensibilité, paresthésies) intéressant le côté droit, le côté gauche ou les 2 côtés,
- perte de l'équilibre, instabilité, diplopie, dysphagie, dysarthrie. Ces signes sont caractéristiques mais ne doivent pas être considérés comme un AIT lorsqu'ils surviennent isolément.
A propos du vertige
- Vertige isolé de qq secondes: pas un AIT
- Mais vertige isolé qui s'installe: AIT possible surtout si FdR: gros intérêt de l'IRM ici. [Vidéo SFMU 2021 25'50]
Par fréquence
- Parésie, lourdeur ou maladresse unilatérale 50 %
- Signes sensitifs unilatéraux 35 %
- Dysarthrie 23 %
- Cécité monoculaire transitoire 18 %
- Aphasie 18 %
- Ataxie 12 %
- Vertige 5 %
- Hémianopsie latérale homonyme 5 %
- Diplopie 5 %
- Parésie bilatérale 4 %
- Dysphagie (trouble de déglutition) 1 %
- Déficit moteur ou sensitif croisé 1 %
4. AIT Possible
L’un des symptômes suivants s’il est isolé ( L’association de ces symptômes permet de poser le diagnostic d’AIT probable) [Urgences2014]:
- vertige
- diplopie
- trouble de la déglutition (dysphagie)
- dysarthrie isolée
- perte d’équilibre
- symptôme sensitif ne touchant qu’une partie d’un membre ou de la face
- drop attacks..
5. Ne doivent pas être considérés comme des AIT
Manifestations ne devant pas faire évoquer un AIT [Urgences2014]:
Symptômes non focaux :
– altération de la conscience isolée ;
– perte de connaissance ;
– sensation de tête vide ;
– étourdissement isolé ;
– faiblesse généralisée ;
– lipothymie ;
– amnésie ;
– confusion mentale isolée ;
– perte de la vision associée à une baisse de la vigilance ;
– incontinence urinaire ou fécale ;
– acouphènes ;
– scotome scintillant ;
– trouble aigu du comportement…
Progression des symptômes (notamment sensitifs) selon une marche intéressant plusieurs parties
du corps.
Sont svt pris pour des AIT
- des déficits per ou post-critiques liés à une épilepsie focale: Une crise comitiale partielle et son éventuel déficit post-critique. Le diagnostic repose, essentiellement, sur la description chronologique des événements par le patient et les témoins, qu'il faut à tout prix interroger. Si l'on retrouve la notion de mouvements anormaux, cloniques, ou d'une suspension de conscience, le regard fixe, ou de mouvements automatiques, d'hallucinations, des mouvements de mâchonnement, ce n'est pas un AIT. D'ailleurs, ces signes "positifs", "en plus" à l'opposé des signes "négatifs" d'un déficit, doivent toujours orienter vers l'épilepsie (parfois la migraine) et non vers un AVC ou AIT. L'installation des signes est brutale et totale dans l'AIT, plus progressive en quelques secondes ou minutes, le plus souvent, dans l'épilepsie, et c'est utile en cas de signes seulement sensitifs. Vous pourrez retrouver à l'interrogatoire une "marche épileptique" similaire à la marche migraineuse, mais plus rapide, durant quelques dizaines de secondes. Les symptômes sont alors soit sensitifs, soit moteurs, mais alors "positifs" c'est-à-dire qu'il s'agit de clonies ou myoclonies et non de déficit.
- une hypoglycémie,
- des troubles de conscience par bas débit cérébral : infarctus du myocarde, sepsis, saignement, déshydratation, troubles du rythme ou bloc…
- des hémorragies cérébrales ou hématomes !! / hématomes sous-duraux,
- des vertiges de cause ORL, notamment le vertige paroxystique bénin: Il est transitoire et répétitif et pourrait passer pour un AIT vertébro-basilaire. Mais, sa durée permet de le rapporter aux otolithes : il dure moins de 1 à 2 minutes. Un examen neurologique soigneux reste prudent pour s'assurer de l'absence de tout autre signe neurologique.
- quelques malaises vagaux et hypotensions orthostatiques,
- des poussées de sclérose en plaque,
- L'ictus amnésique est une amnésie de survenue brutale durant quelques heures. Il se traduit par une amnésie antérograde, qui fait que le patient répète sans cesse les mêmes questions, oubliant à mesure les réponses répétées. Il n'est accompagné d'aucun trouble du langage ni autre signe de localisation. L'ictus amnésique n'est pas un AIT ni un AVC et en tout cas ne nécessite aucun traitement.
Migraines avec aura
Typique si paresthésies suivies de la céphalée dans les 30mn. L'aura "négative" est le déficit neurologique que l'on peut prendre pour un AIT. Une aura "positive", c'est-à-dire avec des signes "en plus", tels les scintillements visuels, ne devrait pas évoquer un AIT. La céphalée peut manquer. Elle est évoquée devant l'âge inf. à 40 ans (ce n'est pas formel), les antécédents migraineux et l'apparition de la céphalée au décours du déficit neurologique. La céphalée de certains AIT survient plutôt en même temps. Le diagnostic de migraine accompagnée requiert souvent un avis neurologique urgent. La "marche" migraineuse est une progression des symptômes (notamment sensitifs) à plusieurs parties du corps, de proche en proche en 10 à 20 minutes. L'évolution peut se faire par vagues successives : un territoire se libère lorsqu'un autre est atteint. Par exemple : paresthésies péribuccales cédant la place à des paresthésies de la main, aphasie incomplète remplacée par un déficit du membre supérieur droit. Ils sont suivis habituellement après un intervalle libre ou une phase de décroissance de l'aura par les céphalées et nausées ou vomissements. Le scotome scintillant de la migraine ophtalmique est très impressionnant lors de sa première manifestation. Il est typique de migraine.
Ecarter
Les AIT peuvent faire discuter les diagnostics différentiels suivants:
- Affections neurologiques :
migraine avec aura,
crise épileptique focale,
tumeurs cérébrales,
malformations vasculaires cérébrales,
hématome sous-dural,
hémorragie cérébrale,
sclérose en plaques,
ictus amnésique,
myasthénie,
paralysie périodique,
narcolepsie.
- Affections non neurologiques :
troubles métaboliques (notamment hypoglycémie),
vertige de cause ORL (maladie de Ménière, vertige positionnel paroxystique bénin, névrite vestibulaire),
syncope,
hypotension orthostatique,
syndrome d'hyperventilation,
hystérie, simulation,
troubles psychosomatiques.
- En cas de cécité monoculaire transitoire :
amaurose liée à une hypertension artérielle maligne,
glaucome aigu,
hypertension intracrânienne,
thrombose de la veine centrale de la rétine,
névrite optique rétro-bulbaire,
décollement de rétine.
Demander
Voir les artères intra (13%) et extra craniennes (15% ont une sténose cervicale) [NEJM 2016]) [Vidéo SFMU 2021 7'].
Imagerie cérébrale à la recherche d'un AVC à traiter en urgence:
L'IRM est l'examen de 1re intention (identifie le territoire ischémié, détecte une hémorragie ou autre pathologie). Le scanner cérébral est réalisé seulement si l'IRM est indisponible ou contre-indiquée. Demander systématiquement l'IRM et noter le refus?
- Si possible : IRM avec séquence de diffusion.
- À défaut : scanner cérébral sans injection.
Imagerie carotidienne
Une imagerie carotidienne en urgence (délai???) (angiographie par résonance magnétique, angioscanner ou échodoppler des troncs supra-aortiques) est à réaliser en urgence afin d'identifier les patients à sténose carotide candidats à une chirurgie carotide rapide.
Donc si on obtient l'IRM, il faut faire IRM + AngioScan TSA?
- Angio scanner des TSA plutôt que doppler des TSA?
Autres:
- Biologie : NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, glycémie, bilan lipidique (cholestérol, triglycérides, fractions du cholestérol), vitesse de sédimentation, sérologie syphilitique, bilan d'hémostase (TP, TCA).
- ECG
à la recherche:
- d'une FA emboligène
- Gare à la dissection aortique ou à l'infarctus du myocarde révélés par une embolie cérébrale. Demander au patient s'il a ressenti une douleur thoracique ou dorsale.
- ETT
- en externe si pas de FA ni cardiopathie connue
- recherche un thrombus intra cardiaque par exemple...
- endocardite si fièvre
- Holter ECG de 24h
CAT
L'urgence: Endartériectomie à discuter en cas de sténose ipsilatérale de la carotide interne ≥ 50 % sur l'angioscanner des TSA.
Comment ne pas rater l'occlusion proximale si l'imagerie cervicale est faite à distance?
Version [Vidéo SFMU 2021 14' ]
Version [Vidal 2022]
- AAP / ASPEGIC 300 mg puis 160 mg/j
- ASAP (en tout cas AVANT scanner) [ANAES 2004]: si le scanner ou l'IRM ne peuvent être réalisés "en urgence", l'instauration d'un AAP peut être quand même proposé, le rapport bénéfice/risque d'une telle attitude est favorable (seulement 2 % des AVC sont liés à un saignement cérébral et même sur ceux-ci l'aspirine n'était pas délétère).
- N'écarte pas tout risque mais l'abaisse et abaisse la gravité.
- +/- AAP / Clopidogrel = PLAVIX 300 ou 600 mg puis 75 mg/j pendant 3 semaines [AHA 2019]
- La double AAP est indiqué si AIC mineur NIHSS <= 3 OU AIT avec score ABCD2 >= 4
- pour les patients athéromateux à faible risque hémorragique
- 2019: étude Thales propose Aspirine + Ticagrelor pdt 30j
- Des recommandations internationales préconisent, pour les AIT à haut risque d'infarctus cérébral (score ABCD2 ≥ 4), une bithérapie antiplaquettaire pendant 21 jours, suivie d'une monothérapie.[Vidal 2022]
- il est devenu autorisé, en ajout à l’aspirine, dans les 24 heures suivant : un AIT avec risque modéré à élevé d’AVC ; ou un AVC ischémique mineur. La durée recommandée de la bithérapie est de 21 jours, avec poursuite de l’aspirine comme seul antiagrégant plaquettaire au-delà (Le risque hémorragique s’accroît au fil du temps, alors que l’efficacité est surtout marquée dans le mois suivant l’accident vasculaire, ce qui réduit l’intérêt d’une prise des deux antiagrégants plaquettaires au-delà d’un mois) Prescrire 2022
- Ne pas se lever en attendant (les avis different: vu ds l'EP que la mobilisation ne favorise en fait pas la migration).
- Héparine
- Oui à la place des AAP si découverte d'une FA,
- confirmé dans [Vidéo SFMU 2021 14' ]
- sinon pas indiqué: trop dangereux aux doses qu'il faudrait et sans gain à faible dose [ANAES 2004]
- HBPM préventive: non sauf si immobilisé. Donc oui?
- Vérifier l'absence d'hyperG au dextro
- Avis neuro vasculaire pour tous les patients (médico légal) [HAS 2009] et [Vidéo SFMU 2021 14' ] pour tout AVC/AIT. 50% des patients n'entrent pas ds la filiere avec des conséquences sur la morbidité.
- Hospitalisation systématique? Le dernier neuro m'a dit que si scanner normal + angioTSA normal le patient peut sortir sous ASPIRINE avec une ordo d'IRM en externe.
Sources