update 2025 Le NICE https://www.nice.org.uk/guidance/ng243/chapter/Recommendations a publié des recommandations sur l'insuffisance surrénalienne. Elle peut être suspectée devant une grande variété de symptômes: perte de poids/AEG, appétence pour le sel, hyponatrémie, hyperkaliémie, hypoglycémie (surtout chez l'enfant), hypotension, puberté précoce, ralentissement staturo-pondéral chez l'enfant... Les facteurs de risque sont une maladie auto-immune, un traitement par corticoïdes en cours ou interrompu, ou la prise d'opioïdes. L'examen de 1ère intention est un cortisol sanguin à 8h: < 150nmol/L : certain, entre 150 et 300nmol/L: incertain, > 300nmol/L: exclu. Le traitement repose sur de l'hydrocortisone 15 à 25mg/j en 2-4 prises chez l'adulte. Dans les causes primaires ou congénitales, la flutrocortisone peut être proposée en plus pour soulager les symptômes et normalises le ionogramme (50µg initialement et ajuster jusqu'à 300 si besoin). Un kit d'urgence de 100mg d'hydrocortisone injectable doit être prescrit avec la conduite à tenir rédigée. En cas de stress aigu, augmenter l'hydrocortisone à 40mg/jour en 2-4 prises, ou prendre 10mg de prednisone par jour en 1 ou 2 prise. Dans la prévention de l'insuffisance surénalienne chez les patients sous corticoïdes au long cours, il faut d'abord atteindre progressivement les doses physiologiques (3-5mg de prednisone chez l'adulte), puis prendre la dose 1 jour sur 2 pendant 2 semaines, puis seulement 2 fois par semaine pendant 2 semaines puis arrêter (ici: d'autres protocoles de décroissances progressive). Enfin, il n'est recommandé de faire un test avant l'arrêt qu'en cas de dose infra physiologique associée à une apparition de symptômes. Il faut alors doser le cortisol à 8h, 24h après la dernière prise de corticoïdes (interprétation identique à ci dessus: arrêt du cortico si > 300) Ils ne parle pas de test de stimulation à l'ACTH dans cette reco, qui pourrait avoir sa place en cas de corticol "incertain" d'après d'autres recommandations.
Cf. Surrénale et le controle par l'hypophyse
L'insuffisance surrénalienne aiguë est une pathologie rare mais grave, léthale si un traitement adéquat n'est pas débuté en urgence.
La symptomatologie digestive en est une manifestation clinique classique, mais le diagnostic est souvent retardé en raison de la nature non spécifique des symptômes:
Par déficit en cortisol:
En cas de déficit associé en Aldostérone (ins. périphérique):
Le bilan biologique retrouve aussi:
Le diagnostic doit être évoqué de principe:
Mais en particulier:
Les dosages hormonaux (cortisol, ACTH...) permettent de confirmer le diagnostic d'insuffisance surrénalienne et de connaître l'origine centrale ou périphérique, mais ils ne doivent pas en aucun cas retarder la prise en charge thérapeutique. Une confirmation diagnostique à posteriori si l'insuffisance surrénale aiguë ou subaiguë est inaugurale permet de confirmer retrospectivement le diagnostic.
La cause de la décompensation peut être
La réponse rapide au traitement (réhydratation, correction de l'hypoglycémie, apport d'hydrocortisone en bolus +/– associée à l'adjonction de 9α-fluoro-hydrocortisone, traitement de l'étiologie) constitue un argument fort pour confirmer le diagnostic.
Une cortisolémie < 340 ng/ml en situation « réanimatoire » doit faire poursuivre l'hydrocortisone au décours de l'épisode aigu
Prévention de l'insuffisance surrénalienne aiguë par l'adaptation de la posologie de l'hydrocortisone au stress :
En cas de fièvre, traumatisme, extraction dentaire doubler ou tripler la dose, passer à une forme injectable en cas d'intolérance alimentaire, traiter comme une insuffisance surrénale aiguë en cas de stress majeur
Manger normalement salé, éviter les diurétiques.
http://www.medecine.ups-tlse.fr/dcem3/module14/255_poly_insuf_surrenalienne.pdf
Le médecin recevant un patient insuffisant surrénalien victime d'un AVP, d'un infarctus, d'une pneumonie, ou dans un contexte d'urgence chirurgicale ... doit connaître le risque d'insuffisance surrénale aigue et savoir le prévenir.
Découverte d’une insuffisance surrénalienne sur une hypothermie chez une patiente âgée (bon topo récapitulatif)