En faveur d’une fracture : une notion de traumatisme, une prise de corticoïdes, un âge supérieur à 70 ans (grade B) ;
En faveur d’une néoplasie :
en faveur d’une infection : une fièvre, une douleur à recrudescence nocturne, des contextes d'immuno-suppression, d'infection urinaire, de prise de drogue IV, de prise prolongée de corticoïdes. Dans ce cadre, demander: NFS, VS, CRP.
Terrain : sujet jeune, antécédent lombaire
Clinique : horaire mécanique, impulsivité de la douleur, irradiation monoradiculaire, syndrome rachidien avec attitude antalgique et cassure en inflexion latérale, +/- signe de Lasègue et signe de la sonnette
Conduite à tenir : pas d'imagerie dans le premier mois sauf si contexte particulier (antécédent de néoplasie, fièvre...) ou signes de gravité.
Traitement : en première intention, antalgiques et AINS, port d'une ceinture de contention lombaire. Si radiculalgie non améliorée par traitement précédent : infiltrations épidurales et immobilisation pendant un mois par corset résine. En dernier recours, après scanner ou IRM, infiltration complémentaire périradiculaire radioguidée.
Rééducation lombaire à distance
Indications chirurgicales : sciatique paralysante, syndrome de la queue-de-cheval, persistance d'une radiculalgie très gênante après traitement médical bien conduit (éventuellement après une saccoradiculographie pré-opératoire si le scanner ou l'IRM n'est pas suffisamment concluant)
Terrain : hyperlordose majeure, surcharge pondérale
Clinique : pas de signe en faveur d'une origine discale, lombalgies basses avec irradiation face postérieure de cuisses, aggravation à la station assise prolongée, limitation rachis en extension, syndrome cellulo-téno-myalgique
Traitement : contention lombaire, antalgiques, infiltrations des articulaires postérieures si nécessaire
Rééducation en délordose
Clinique : signes fonctionnels apparaissant à la marche ou dès la station debout et disparaissant en quelques minutes après le repos, paresthésies des membres inférieurs bilatérales, de topographie pluriradiculaire sciatique et ou crurale, hypo-esthésie radiculaire et sensation d'engourdissement des membres inférieurs.
Diagnostic : confirmé par tomodensitométrie du rachis lombaire (volumineux ostéo-phytes, hypertrophie des ligaments jaunes, protrusion discale). Si scanner normal, faire saccoradiculographie (examen dynamique mettant en évidence des images de sténose dans les conditions faisant apparaître le retentissement des lésions arthrosiques avec une sténose apparaissant en station debout ou en extension).
Traitement médical : antalgiques, infiltrations épidurales, contention par un corset lombaire. Si le traitement médical est insuffisant, on discute une indication de libération chirurgicale du canal lombaire.
Clinique : horaire inflammatoire, souvent pluriradiculaires
Tumeurs bénignes (ostéome ostéoïde, neurinome) ou malignes (myélome, métastases osseuses ou épidurite tumorale)
Conduite à tenir : IRM (avec injection de gadolinium) avant biopsie vertébrale
Rx F, P, 3/4: Métastases vertébrales: la Rx standard fait le Dg à 85%: vertébre borgne, lacune, condensation, fracture pathologique.
Traitement de la cause
Clinique : douleur lombaire brutale spontanée ou suite à un effort, parfois irradiation en hémi-ceinture.
Conduite à tenir devant un tassement vertébral objectivé sur une radiographie :
Cf. spondylodiscite