Traumatisme rachidien cervical (à priori bénin)

Données générales des traumas Rachidiens, Torticoli, Cf. Rx Rachis Cervical

Att: il semble que des fractures C1 soient asymptomatiques (sinon ça fait mal à la base du crane). Deux cas vécus par chute sur la face. Avoir la TDM Facile!

Résumé perso

• Atteinte neuro => TDM + avis Ortho en urgence
• Rx: images d'entorse grave = > TDM + avis Ortho en urgence
• Pas mineur => TDM
• Sinon
  • Minerve
  • AINS, antalgie,
  • RV à J10 pour clichés dynamiques avec RV Ortho à l'issue.
  • Instruction de Cs dvt tout Tr Neuro (NCB...)

PhysioPath

A : ligament (lgt) longitudinal antérieur ; B : disque intervertébral ; C : ligt longitudinal postérieur ; D : capsules articulaires ; E : ligt jaune ; F : ligt interépineux ; G : ligt supraspinal.

• 1. Au cours d’un traumatisme en flexion. La déchirure ligamentaire se produit d’arrière en avant.
• a. Dans un premier temps ce sont les structures ligamentaires de la colonne postérieure qui sont déchirées. A ce stade on parle encore d’entorse bénigne car ces lésions sont stables.
• b. C’est la rupture du Ligament Longitudinal Postérieur (LLP) et de la partie postérieure du disque, réalisant une atteinte de la colonne moyenne, qui va provoquer la gravité de l’entorse. Les entorses graves du rachis cervical inférieur résultent de la rupture traumatique des moyens d’union intervertébraux (SMR: Segment Mobile Rachidien (SMR), constitué de l’ensemble des structures disco-ligamentaires réunissant deux vertèbres entre elles) conduisant à un déplacement vertébral au delà des limites physiologiques.

note:Par ailleurs il n’existe pas de lésion osseuse associée ayant un caractère instable qui peut expliquer le déplacement vertébral. Les seules lésions osseuses associées sont contemporaines d’un arrachement ligamentaire (fracture d’une épineuse) ou du facteur de compression associé (fracture tassement somatique).

• 2. Au cours d’un traumatisme en extension. La lésion se fait d’avant en arrière avec
• a.dans un premier temps atteinte de la colonne antérieure, Ligament Longitudinal Antérieur (LLA) et partie antérieure du disque,
• b. puis de la colonne moyenne.
• 3. Les traumatismes en coup de fouet ou whiplash associent les deux mécanismes avec la séquence extension puis flexion.

Critères de gravité

Troubles ortho

Facteurs de gravité (le texte parle d'indication des Rx mais c'est plutôt du scanner?)

• Patients incapables d’effectuer une rotation active du cou à 45° (en dehors de contre-indication à cette manoeuvre: Les manoeuvres peuvent être effectuées en toute sécurité si le patient est impliqué dans un accident de voiture avec simple choc arrière, n’est pas gêné en position assise, a marché depuis l’accident et n’a pas de contracture cervicale, ou si la cervicalgie est apparue secondairement.)
• Douleur ou contracture cervicale chez un patient de plus de 65 ans
• Traumatisme à risque : chute de plus de 1 m ou cinq marches d’escalier, impact axial sur la tête (plongeon), collision à haute énergie

Troubles neurologiques

Le but immédiat étant de ne pas laisser repartir un patient avec une lésion potentiellement à risque de déplacement avec survenue de troubles neurologiques.

Patient ambulatoire, conscient,

• Troubles radiculaires de type douloureux, déficitaires sensitifs ou déficitaires moteurs. Ces troubles peuvent être d’apparition retardée de plusieurs heures après le traumatisme.
  • La douleur et le déficit sensitif suivent un trajet irradié précis vers l’épaule, le bras ou l’avant bras, jusqu’à la main selon le territoire.
  • Le déficit moteur au membre supérieur est concordant. La topographie motrice au membre supérieur est indiquée dans le Score ASIA.

    Les lésions le plus souvent responsables de NCB post-traumatique sont les fractures d’apophyse articulaire, les fractures – séparation d’un massif articulaire, les hernies discales post-traumatiques, les luxations unilatérales. Le diagnostic est basé, outre les radiographies standard, sur le scanner en urgence.

• Troubles périnéaux : incontinence urinaire, tonus anal, réflexes périnéaux Troubles du tonus à type plutôt d’hypotonie que syndrome pyramidal
• Troubles médullaires aigus post-traumatiques.
  • Il s’agit le plus souvent de paraplégie flasque dans un contexte dramatique. Il est capital d’apprécier le caractère complet ou incomplet en examinant le périnée. La persistance d’une sensibilité, même ténue, ou d’un tonus sphinctérien sous la lésion signe le caractère incomplet, en sachant que quelquefois la phase de "choc spinal" initial (moins de 8h) masque les métamères épargnés sous lésionnels pendant plusieurs heures, chir urgente.
  • Simple syndrome pyramidal? quoi d'autre?
• Recherche d'une zone d'hypoesthésie sous occipitale (nerf d'Arnold)
• Une agitation et une hyperthermie doivent faire penser à un trouble bulbaire.

Autre version:

Examen neurologique +++:

• un syndrome déficitaire (radiculaire ou médullaire) ou
• une NCB doit faire évoquer une hernie discale traumatique
• Déficit des 4 Mb (prédominant aux Mb sup): syndrome central de la moelle de Schneider doit plutôt faire évoquer un oedème ou une ischémie médullaire mais il peut être associé à une hernie discale
• Le syndrome antéro-inférieur de Préobajenski est habituellement dû à une ischémie spinale antérieure. Il faut toutefois évoquer une compression antérieure par hernie discale. où domine:
  • une diplégie brachiale et
  • une forte irritation pyramidale sous-jacente

CAT: Avis neuro en urgence? Une IRM est indiquée pour: recherche d'une hernie discale associé, recherche d'une atteinte médullaire dvt des signes neuros, dvt une NCB

Le mécanisme lésionnel

Hyperflexion, hyperextension, permet de prévoir:

• la situation et la direction des traits de fracture
• l'atteinte ligamentaire associée

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Rx, TDM ou IRM?

La réalisation de radiographies simples reste encore actuellement l’investigation préconisée en première intention dans les traumatismes cervicaux dont la prédiction clinique indique un faible risque de lésions cervicales (Cf. facteurs de gravité). En cas de clichés incomplets (dégagement de la charnière cervicothoracique impossible), d’anomalies radiologiques ou de suspicion clinique de lésion malgré des clichés normaux, un scanner du rachis cervical est indiquée.

$Radiculaire: scanner cervical sans injection en urgence. voir avis neuro chir.

En cas de signes médulaires associés, c'est une indication à l'IRM en urgence (le scanner voit l'os mais "pas tout") de même en cas de discordance. Avis neurochir.

Eliminer une entorse grave sur les Rx

Déchirure ligamentaire dont l’étendue provoque une déstabilisation rachidienne: Pb: aucune tendance à la cicatrisation

RISQUE: luxation vertébrale progressive.

Le Dg positif n'’est pas clinique (car les cervicalgies sont banales et fréquentes) mais Rx:

• Les clichés statiques
• RV pour clichés dynamiques à J8 s'ils ne sont pas possible initialement

Cf. Rx Rachis Cervical

Traitement: Chir (fixation de l'étage lésé).

CAT

Une entorse grave ne peut toutefois pas être éliminée à la vue de clichés normaux car elle peut apparaître à distance du traumatisme une fois les phénomènes douloureux disparus. Bref: on ne le sait qu'à l'issue des clichés dynamiques...

Fracture: Avis Chir

Pas de fracture: entorse cervicale

La plupart des douleurs cervicales d’origine traumatique cèdent après quelques jours d’immobilisation : un rachis cervical parfaitement souple et indolore ne nécessite pas d’exploration complémentaire.

• Devant un patient qui a des cervicalgies, une raideur du rachis cervical, aucun trouble neurologique et des clichés normaux, on est donc prudent et on immobilise de façon relative par une minerve plastique pour quelques jours avec un traitement antalgique et AINS.
• Revoir à J10, délai permettant la sédation de la raideur initiale et de la douleur, on réexamine le patient. Si persiste une gêne et/ou une raideur, ce qui est fréquent, on réalise des clichés dynamiques affin de détecter une instabilité due à une lésion des parties molles.

Lorsque les clichés dynamiques sont normaux et de bonne qualité, et que persistent douleur et raideur non systématisées, on porte le diagnostic par défaut "d’entorse bénigne". Il s’agit probablement de lésions discales ou ligamentaires à l’origine de douleurs irradiées. La symptomatologie est habituellement riche : céphalées, insomnies, douleurs nucales, dorsales, pseudo-Lhermitte … et peut évoluer vers la sinistrose et la revendication. La durée d’évolution est en général prolongée, jusqu’à 18 mois. La mobilisation précoce sous forme d’exercices quotidiens et le sevrage de la contention dès la sédation de la contracture musculaire améliorent l’évolution de ces patients de façon statistiquement significative. Il n’y a pas d’autre traitement efficace. En particulier, il n’y a pas de traitement chirurgical en l’absence d’instabilité.