Trauma Rachidien - Données Générales

A voir aussi:

• Traumatisme cervical grave
• Traumatisme cervical à priori bénin
• Traumatisme rachis dorsal

Examen du traumatisé

L’examen d’un accidenté se plaignant du dos doit comporter, en décubitus dorsal ou latéral, une exploration digitale du relief des apophyses épineuses. On peut ainsi, par la douleur provoquée, préciser le niveau lésionnel et orienter au mieux les investigations paracliniques. On peut retrouver la saillie excessive d’une épineuse avec augmentation de l’écart interépineux, la présence d’un hématome sous-cutané, voire de vergetures transversales témoins d’une lésion par distraction des éléments ligamentaires postérieurs. Cependant, il faut se méfier des douleurs a priori lombaires qui résultent en fait de lésions dorsales. L’absence de douleur suite à un traumatisme dorsal n’est pas un critère pour éliminer une fracture.

L’examen neurologique doit être complet et méthodique, sans oublier la région périnéale qui est bien souvent négligée dans le contexte d’urgence.Rappelons la fréquence de l’iléus intestinal réflexe en rapport avec l’hématome rétropéritonéal périfracturaire des fractures de la charnière dorsolombaire et du rachis lombaire qui peut simuler ou masquer une lésion intra-abdominale ou rétropéritonéale.

1. Il faut savoir rechercher une lésion étagée sur tout le rachis après une chute d’un lieu élevé (rachis cervical, dorsal, dorsolombaire et sacrum).
2. Devant un déficit neurologique complet sans lésion fracturaire majeure, penser à une lésion vasculaire.
3. Au niveau de la colonne thoraco-lombaire, les lésions vertébrales sont souvent situées plus haut que la zone douloureuse.

Sources

• http://www.revmed.ch/rms/2012/RMS-332/Pieges-en-orthopedie-ambulatoire-rachis-3

Rechercher:

• Un choc spinal
• Un $ vertébral: Des douleurs, des limitations rotation/flexion (si autorisé)
• Un $ Radiculaire
  • Atteinte sensitive
  • Atteinte radiculaire
• Un $ Médullaire

Le "choc" spinal (phase initiale)

La phase initiale immédiatement post-traumatique de l’'atteinte médullaire définit la phase du "choc spinal".

• Atteinte motrice d'’emblée flasque et aréflexique

Elle n’est que transitoire et sera remplacée dans les heures qui suivent soit par une récupération complète ou partielle des déficits neurologiques constatés, soit par leur maintien voire leur aggravation. En l'’absence de récupération dans les 8 heures qui suivent son installation, le pronostic fonctionnel s'’assombrit. Il n'’est donc pas correct de parler de lésion médullaire complète pendant la phase initiale du « choc spinal » et l’examen devra donc être répété au-delà des huit premières heures qui suivent le traumatisme pour avoir une évaluation plus juste du statut neurologique.

Durant cette phase (qui ne dure pas plus de 8h), on note souvent des signes neurovégétatifs associés en rapport avec une lésion associée du système sympathique médullaire, sont d’autant plus fréquents que la lésion vertébral est haute:

• hypotension par vasodilatation, bradycardie,
• troubles cardio-respiratoires sévères au-dessus du niveau C4 => ventilation assistée
• troubles de la thermorégulation,
• sueurs
• priapisme (facteur de mauvais pronostic fonctionnel).

Atteinte sensitive

Score ASIA

Le moyen le plus simple d’estimer le niveau d’une lésion médullaire est d’'apprécier le niveau de l'’anesthésie sous-lésionnelle (ou niveau sensitif). En effet, ce niveau se situe toujours en-dessous du niveau lésé, parfois plusieurs métamères au début, mais jamais au-dessus. Le niveau sensitif peut être asymétrique, c’est à dire différent des deux côtés, surtout en cas de lésion médullaire incomplète.

• Repères:
  • la clavicule (C3),
  • le mamelon (T4),
  • la xyphoïde (T6),
  • l’ombilic (T10)
  • pubis (T12).

Atteinte radiculaire

Une atteinte radiculaire (névralgie cervicobrachiale, douleur en hémiceinture thoracique ou abdominale, cruralgie, sciatique...) a une très grande valeur localisatrice du niveau atteint (puisqu’elle appartient au syndrome lésionnel).

Atteinte Médullaire

Réalise le Syndrome de section médullaire:

complète

Il se caractérise par une absence complète de motricité volontaire et de sensibilité consciente dans le territoire situé sous le niveau lésionnel. Il s’agit donc soit d’'une tétraplégie, soit d’'une paraplégie. Les fonctions vésico-sphinctériennes sont également abolies.

incomplète

Il persiste un certain degré, même minime,

• de motricité volontaire (para ou tétra-parésie) ou
• de sensibilité consciente sous le niveau lésionnel. La préservation de sensations plusieurs niveaux en-dessous de la lésion peut être considérée comme un signe de lésion incomplète.
• De même, l’épargne sensitive de la région périnéale est un élément pronostique important de récupération possible.
• La persistance, même minime, d’un tonus sphinctérien constitue également un élément permettant de parler de lésion médullaire incomplète ou partielle.

On décrit des syndromes de section médullaire incomplète en fonction de la localisation anatomique de la lésion :

• - Syndrome latéral ou Brown-Sequard: paralysie des mouvements volontaires avec abolition de la sensibilité épicritique tactile et profonde du côté de la lésion + anesthésie thermo-algique controlatérale à la lésion ;
• - Syndrome centromédullaire: diplégie brachiale et paraparésie franche constituant une tétraplégie incomplète à prédominance brachiale ; il se voit surtout lors des traumatismes en extension surtout en cas de canal étroit ou arthrosique ;
• - Syndrome de contusion antérieure: tétraplégie complète avec anesthésie thermoalgique bilatérale, avec préservation du tact et de la proprioception ;
• - Syndrome de contusion postérieure (rare): abolition des sensibilité épicritique tactile et proprioceptive, et préservation de la motricité volontaire et de la sensibilité thermo-algique.
  
  
  

Si Trouble neuro ET scanner normal alors avis neuro chir pour discuter de l'indication d'une IRM