Trauma Cranien (à priori) léger

Cf. AntiCoagulants, AAP TC grave Adulte, TC grave Enfant, Hémophilie,

Faire un topo spécial enfant.

Le champ d’application des présentes recommandations de pratiques professionnelles correspond aux
patients adultes pris en charge dans une structure de médecine d’urgence dans les 24 heures suivant
un traumatisme crânien non pénétrant de la tête avec un score de Glasgow lors de l’évaluation initiale
côté à 13, 14 ou 15.

Définition du TCL

Clinique

Les signes régulièrement retrouvés sont: Céphalées Nausées Vomissements vertiges: Isolément aucun d’entre eux n’est prédictif de lésion intracrânienne

perte de connaissance : elle n’est retrouvée que dans moins de 10% des TCL et manque une fois sur deux en cas de lésion vue en TDM).

CE QU’IL FAUT RECHERCHER: une commotion cérébrale sont une confusion et des troubles mnésiques antérogrades ou rétrogrades

Risques du TC

De lésions intracérébrales sévères estimé à 7% - 8% des TCL [SFMU 2022]: hématome sous-dural, hématome extra-dural, hémorragie intraventriculaire, hémorragie sous-arachnoïdienne, hémorragie intra-parenchymateuse, engagement cérébral ou embarrure.

Les lésions potentiellement chirurgicales sont présentes chez 1,6% des patients avec un TCL mais seulement 0,4% des patients avec TCL ont réellement besoin d’une intervention neurochirurgicale dans les 30 jours suivant le traumatisme.

Critères de risque du patient / indications du scanner

Hormis les indications de scanner cérébral immédiat, En France, le délai standard souvent préconisé est de 6 heures après le traumatisme (4 à 8h ? source?) afin d’éviter des faux négatifs. On va pluôt vers 4h (source?).

Selon [SFMU 2022]

Risque élevé => scanner dans l'heure

• CGS < 15 (à H2, sans intox associée). La probabilité de lésion double lorsque le score passe de 15 à 14 et quadruple à 13 !
• convulsions ou autres tr. neuro
• Vomissements > 1
• Tr de l'hémostase:
  • sous AntiCoagulants
  • sous AAP en bithérapie
  • hémophilie, Willebrand

Risque intermédiaire => scanner dans les 8 heures au plus tard

On peut donc le faire plus tôt, pas nec d'attendre? Le texte n'est pas clair si c'est mieux d'attendre 8h ou si le scanner peut être fait avant.

• >65 ans avec mono thérapie AAP

Selon l'étude de Haydel

[Urgences 2013] si le patient présente un de ces sept critères :

• des céphalées,
• des vomissements,
• un âge > 60 ans,
• une intoxication à l’alcool ou à des stupéfiants,
• des troubles de la mémoire à court terme,
• une lésion traumatique au-dessus des clavicules
• des convulsions

alors il requiert un scanner cérébral. L’étude de Haydel a démontré une sensibilité de 100 % lors de la présence de ces sept critères et une valeur prédictive négative de 100 % lorsque ces mêmes critères sont absents ; pour l’identification des patients nécessitant un scanner cérébral lors d’un TC mineur.

En synthèse

Cinétique moyenne (et haute)
Amnésie post TC => Masters 2
Amnésie des faits de plus de 30 minutes avant le traumatisme (amnésie rétrograde) => scanner cérébral dans les 4h [SFMU 2012]

Perte de conscience ou amnésie des faits associée à un âge de plus de 65 ans=> scanner cérébral dans les 4h [SFMU 2012]
Troubles de la mémoire à court terme, => critére de Haydel
Perte de conscience => scanner cérébral dans les 4h [SFMU 2012], Masters 2

patient éjecté d’un véhicule => scanner cérébral dans les 4h [SFMU 2012]

chute d’une hauteur de plus d’un mètre => scanner cérébral dans les 4h [SFMU 2012]
Convulsion post TC=> Masters 2, critére de Haydel, scanner cérébral immédiat [SFMU 2012]
Vomissements (Remove isolated vomiting as an automatic indication for computed tomography in children with head injury [BMJ 2014])=> Masters 2, critére de Haydel, Plus d’un épisode de vomissement chez l’adulte => scanner cérébral immédiat [SFMU 2012]
Céphalée progressive (pas si elle est stable) => Masters 2et critére de Haydel (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200007133430204)
Histoire peu fiable des circonstances de l'accident,=> Masters 2
Lésion pénétrante => Masters 2
Déficit neurologique focalisé => scanner cérébral immédiat [SFMU 2012]
GCS inférieur à 15 à 2 heures du traumatisme => scanner cérébral immédiat [SFMU 2012]
Suspicion de fracture clinique => Masters 2, Suspicion de fracture ouverte du crâne ou d’embarrure => scanner cérébral immédiat [SFMU 2012]
Tout signe de fracture de la base du crâne (ecchymose périorbitaire bilatérale, Otorrhée ou rhinorrhée (de liquide cérébrospinal), ecchymose mastoïdienne, ecchymose périorbitaire, hémotympan ou saignement extériorisé par le conduit auditif)l => scanner cérébral immédiat [SFMU 2012]
Traitement par AVK => scanner cérébral immédiat [SFMU 2012]
Traitement par AAP (bithérapie)=> scanner cérébral à 6h [SFMU 2012]
une intoxication à l’alcool ou stupéfiants, => critére de Haydel, Prise de substance pouvant interférer avec la conscience (alcool, drogue... ) => Masters 2
un âge > 60 ans, => critére de Haydel
une lésion traumatique au-dessus des clavicules => critére de Haydel

Classification de Masters

GROUPE 1 (risque faible)

• Patient sans symptôme. CGS=15
• Céphalées
• Sensation de vertiges
• Hématome, blessure, contusion du cuir chevelu
• Absence de signe de groupe 2 et 3

CAT

• Surveillance TC: Il est impératif en revanche d'informer le patient verbalement et par écrit de la surveillance à réaliser au domicile pour les jours suivants. Si la surveillance est possible, le retour à domicile est autorisé.
• (Il n'y a pas lieu de prescrire une radiographie.)

GROUPE 2 (risque modéré)

• PCi
• Amnésie post TC (une amnésie antérograde ne semble pas être un critère?)
• Epilepsie post TC
• Vomissements (Remove isolated vomiting as an automatic indication for computed tomography in children with head injury [BMJ 2014])
• Céphalée progressive
• Histoire peu fiable des circonstances de l'accident,
• Prise de substance pouvant interférer avec la conscience (alcool, drogue... )
• Suspicion de fracture clinique
• Lésion pénétrante

CAT

• Centre hospitalier sans scanner : radiographie du crâne classique : la présence d'un trait de facture est alors un motif de transfert vers un centre hospitalier disposant d'un scanner.
• Dans les centres hospitaliers disposant d'un scanner, 2 attitudes sont possibles :
  • soit simple surveillance (24 à 48 heures habituellement) et réalisation d'un scanner selon l'évolution,
  • soit scanner d'emblée avec retour à domicile si le scanner est normal avec instructions écrites de surveillance.

GROUPE 3 (risque élevé)

• GCS < 14
• Diminution progressive de l'état de conscience
• Signes neurologiques focaux
• Plaie pénétrante
• Embarrure (modification du relief osseux lors de la palpation)
• Polytraumatisme : minimum 2 lésions avec mise en Jeu du pronostic vital

CAT

• Radios du crâne inutiles
• Scanner en urgence et transfert en neurochirurgie selon les données du scanner

Quel scanner

Scanner cérébral sans injection sauf cas particuliers: injecté devant des signes cliniques évocateurs de dissection carotidienne: fracture du rachis cervical, déficit neurologique non expliqué par l'imagerie, syndrome de Claude Bernard Horner, fracture de Lefort II ou III, fracture de la base du crâne, traumatisme des tissus mous de la régions cervicale [TCL-SFMU 2022].

• Penser à demander le rachis cervical "Scanner Tete+cou" en même temps, voir les OPN.
• La grossesse n'empèche pas un scanner indiqué (doses diffusées négligeable. la tablier en plomb ne sert à pas grand chose) [SFMU 2012]

Sédation de l'agitation du TC

ou pour passer le scanner. Cf. Agitation

• la loxapine = LOXAPAC IM, rapidité d’action, Poso 50mg IM (2 amp), renouvelée une heure après.

Étudiée en réanimation pour contrôler l’agitation suite à un TC, cette molécule semble intéressante car il a été montré qu’elle entraîne une réduction de la pression intracrânienne sans entraîner une modification du flux sanguin cérébral pour une utilisation en IVL. Néanmoins elle est non antagonisable et de longue durée d’action [source].

Vu aussi (source?): Hypnovel 5 mg IVD lent en 2 (surtout si convulsions)

Sinon

• Eliminer une CIVD
• Penser à bilanter un éventuel malaise à l'origine du TC

Indication de l'Hospitalisation

Critères d’hospitalisation d’un traumatisme crânien léger [SFMU 2012]

• Anomalies au scanner (ou scanner à faire)
• Tr de la conscience (CGS), et/ou vomissements et/ou de céphalées importantes
• Agitation : critère de gravité
• AVK, AAP ou NACO
• Intoxication éthylique, médicamenteuses, autres…
• Suspicion de maltraitance
• Autres motifs à la discrétion du médecin : isolement social, surveillance non fiable etc.

Dans le cas d’un patient ayant eu un scanner normal, mais qui n’a pas un GCS à 15 après 24 h d’observation, un nouveau scanner doit être réalisé.

Hospitalisation en Réanimation Neurochirurgicale :

• Masters 3 après accord du service de Neurochirurgie
• Transmission des images du scanner par télétransmission
• Masters 2 avec lésions au scanner
• Masters 2 sans lésion au scanner initial mais s’aggravant durant la surveillance en USR ou gardant un Glasgow < 13 au bout de 6H d’observation en USR

Surveillance

• il ne faut pas se fier aux résultats d’un scanner initial s’il est réalisé précocement (dans les 6 à 8 premières heures)
• La surveillance doit donc être adaptée à l’état clinique du patient et, en plus des paramètres habituels (FC, TA, FR, Sat, température), doit comporter un calcul du score de Glasgow, la recherche de signes de localisation, ainsi que l’analyse du diamètre et de la réactivité pupillaire. Cette surveillance doit idéalement être renouvelée toutes les 30 min. jusqu’à la récupération complète des fonctions supérieures, et se poursuivre toutes les 30 min. pendant 2 h, puis toutes les heures pendant 4 h, puis toutes les 2 h

Indication du Domicile

Les éléments cliniques permettant un retour à domicile sont [SFMU 2022]:

• l’absence d’intoxication associée,
• l’absence de vomissements itératifs,
• l’absence de céphalées importantes persistantes,
• un score de Glasgow à 15,
• l’absence de déficit neurologique (et l’absence d’autres motifs pouvant justifier une hospitalisation).

Sortie AVEC INSTRUCTIONS (cf histoire de chasse: Delayed anticoagulation-related intracranial haemorrhage after minor head injury)

Cas clinique

Cas clinique typique d'un HED découvert par la surveillance

Delayed anticoagulation-related intracranial haemorrhage after minor head injury

Sources

• TCL-SFMU-SFAR 2022
• Urgences 2014 Traumatisme_cranien_leger
• Urgences2013-TC_gravite_surveillance_et_conseils
• SFMU 2012