Bilan étiologique de l'EME
Cf. aussi: Epilepsie, EME Enfant, EME Adulte, ligne 1, ligne 2, ligne 3 (réfactaire), mesures générales, CAT aprés l'EME
- c'est leur étiologie qui tue 80% des EME.
- 45% des EME nécessitent un Tt de leur étiologie
- Dans moins de 10 % des cas seulement, l’enquête est négative.
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Bio
Note: L’acidose lactique se corrige généralement avec l’arrêt des crises, sans que l’administration de bicarbonates soit nécessaire.
[SFMU 2018] R2.7 Les examens biologiques suivants, dans le strict cadre du bilan étiologique, doivent être obtenus dès que possible : glycémie, natrémie, calcémie ionisée ou totale, magnésémie, dosage des antiépileptiques, marqueurs inflammatoires (CRP, procalcitonine) CPK (rhabdomyolyse).
Selon le contexte, d’autres dosages et une PL peuvent être indiqués.
Imagerie - IRM voir Scanner
- IRM bien plus sensible
- Si scanner, il doit être injecté pour visualiser artères sinus et veines cérébrales
- AVANT la PL
- dans l'EME de novo ou même chez l'épileptique connu
[SFMU 2018] R2.10 L’imagerie peut cependant être différée voire jugée non nécessaire si l’état clinique est strictement revenu à l’état antérieur, si le diagnostic étiologique ne fait aucun doute (ie. cause métabolique indiscutable et EME d’emblée généralisé), si la cause déclenchante de l’EME est claire chez un patient souffrant d’épilepsie, si les données de l’imagerie n’ont aucune incidence thérapeutique.
EEG
[SFMU 2018] R3.4.2 L’EEG doit être effectué chaque fois que possible en urgence
- s’il n’y a pas d’amélioration de la vigilance lorsque les convulsions cessent,
- en cas de doute diagnostique avec une encéphalopathie ou des manifestations psychogènes non épileptiques,
- en cas de suspicion d’EME larvé
- ou d’EME réfractaire.
[SFMU 2018] R3.4.7 Après un EMETCG avec récupération de la vigilance, un EEG standard de 20 minutes au minimum doit être réalisé rapidement.
PL
Cf. PL, Cf. Méningite
R2.12 Une PL doit être effectuée si aucune étiologie de l’EME n’est clairement identifiée après une première évaluation (clinique, biologie et imagerie).
Surtout en cas de
- contexte infectieux
- d’immunodépression
- négativité de la recherche étiologique (accord faible)
En cas d’état de mal convulsif fébrile: chez l’adulte et plus encore chez l’enfant, lorsque la ponction lombaire ne peut être réalisée immédiatement, il est recommandé de débuter sans délai par voie veineuse,
- un traitement antibiotique probabiliste
- de l’acyclovir vis-à-vis d’une possible encéphalite herpétique.
Etiologies
R2.3 En cas d’EME survenant chez un patient souffrant d’épilepsie, et en dehors d’une suspicion de pathologie cérébrale aiguë surajoutée, les étiologies principales à évoquer systématiquement sont :
- 1. l’arrêt ou l’inadaptation du traitement de fond
- 2. un trouble métabolique aigu
- 3. une infection hors système nerveux central (SNC)
- 4. un sevrage ou une intoxication énolique ou par psychotropes
- 5. une intoxication aiguë par des médicaments ou substances épileptogènes
- 6. une évolution de l’éventuelle pathologie sous-jacente:
- Sevrage de médicaments antiépileptiques relatif ou absolu par non-observance thérapeutique, adjonction d’un traitement inducteur enzymatique ou au cours du changement de médicament antiépileptique
- l’intoxication ou le sevrage alcoolique,
- la prescription de médicaments proconvulsivants et
- les infections intercurrentes
- Une hypoglycémie, une hyponatrémie et une hypocalcémie doivent être recherchées et corrigées en urgence (Chez l’enfant, une hypocalcémie profonde (calcémie ionisée < 0,8 mmol/l) ou une hypomagnésémie (< 0,5 mmol/l) peuvent être responsables d’un EME)
- les souffrances cérébrales aiguës, qu’elles soient
- structurelles (méningite, encéphalite herpétique, AVC, traumatismes. . .)
- fonctionnelles (hyponatrémie aiguë, intoxications médicamenteuses ou par substances illicites. . .)
- les lésions cérébrales subaiguës évolutives (comme les tumeurs, la toxoplasmose cérébrale),
- les affections dégénératives
- les lésions cicatricielles (comme les séquelles d’accident vasculaire cérébral et de traumatisme)
En l’absence de pathologie cérébrale structurelle après réalisation d’une imagerie cérébrale et d’une ponction lombaire, les causes métaboliques, toxiques doivent être systématiquement évoquées [R2.5].
Etiologies chez l'Enfant:
A l'examen
- Recherche d'un traumatisme en cours de crise
Sources