Pneumopathies Infectieuses

• Cf. communautaire sans signe de gravité,
• Cf. communautaire avec signes de gravité

UPDATE HAS dec 2024: les recommandations HAS (local) sur les durées d'antibiothérapies dans les pneumopathies de l'adulte. En attendant les recommandations de la SPLF/SPILF, la HAS dit que le traitement est probabiliste, et que l'imagerie thoracique est recommandée, ne doit pas faire retarder le traitement mais que sa normalité doit faire reconsidérer le diagnostic. Le traitement "classique" est amoxicilline   (ou si allergie: pristinamycine ) et si échec à  72h ou profil de bactérie atypique :clarithromycine, spiramycine ou azithromycine (et si allergie: pristinamycine ou doxycycline). En cas de comorbidité, l'amoxicilline+acide clavulanique , ou une C3G injectable est recommandée (la levofloxacine est le dernier recours si rien d'autre n'est possible). Enfin, la durée d'antibiothérapie est de 7 jours maximum, 5 jours idéalement, et ils proposent 3 jours si réévaluation  par un médecin avec apyrexie, TA normale, FR < 24, FC<100 et spO2 > 90%. Il faut informer les patients que la toux, la fatigue et autres symptômes peuvent persister plusieurs semaines après traitement.

UPDATE 2024: En attendant les futures recos de la SPILF, le JAMA a...En ambulatoire, une monothérapie est recommandée notamment amoxicilline ou doxycycline et en cas de comorbidité amoxicilline+ac. clavulanique ou C3G orale + doxy ou macrolide (les quinolones seulement si allergie vraie contre indiquant les autres classes). En hospitalier, la bithérapie betalactamine + macrolide est recommandée malgré les études discordantes notamment en cas de pneumopathie non sévère. La durée d'antibiothérapie recommandée est de 3 jours en ville (3 à 5 jours à l’hôpital et 7 jours si BMR). Revenons sur ces 3 jours. Il y a des études hospitalières ("si ça marche à l’hôpital, ça marche en ville comme c'est moins grave, hein"), qui montrent que l'évolution peut permettre de limiter à 3 jours l'antibiothérapie si à J3, il n'y a plus de signes infectieux (apyrexie, FC < 100/min, spO2 >90%, FR < 24/min, PAS > 90mmHg). Ce qui implique une réévaluation systématique, ou sinon c'est peut être que c'est pas des pneumopathies bactériennes... quand on voit que dans le même temps le traitement de l'otite augmente à 10 jours avant 2 ans en France, ou que les infectiologues rechignent à dire "pas d'antibiotiques dans les angines non hyperalgiques à streptocoque " alors que c'est fait dans de nombreux pays.

Elle est dite communautaire si [SPILF 2010]:

• elle est acquise en milieu extra-hospitalier
• ou si elle survient avant la 48ème heure suivant l’admission à l’hôpital.

L'Examen

L’association de:

• fièvre et symptômes respiratoires (toux, expectorations)
• avec des signes auscultatoires
• et un infiltrat radiologique

permet de poser le diagnostic de pneumonie [RMS 2014] .

• Chez l'enfant, la simple juxtaposition de deux signes : fièvre et diminution des bruits respiratoires porte la sensibilité clinique à 96%.
• Chez le vieillard, il manque svt la fievre, la toux et le crachat.

[JAMA 2024] Le diagnostic repose sur la présence de 2 signes (fièvre > 38°C ou <36°C ou leuco > 10000/mm3 ou < 4000/mm3) ou symptômes (toux, dyspnée) associés à une radiographie compatible et sans autre étiologie.

Attention

• Eliminer un choc (marbrures)
• Une EP: Une infection avec un fébricule, une CRP basse, auscultation sale bilat: penser à l'EP +++.
• Penser à l'OAP (Att le BNP monte dans les infections sévères et ne monte pas dans les OAP 'flash')
• Un IDM peut simuler une pnpa (sans fievre) en créant des crépitants, 21000 GB, 300 de CRP...

Signes induits par les bactéries "atypiques"

Topo spécial Légionellose

Germes et orientation

[Prescrire 2017] et [RMS 2014] (pas vraiment d'accord)

On ne parvient pas à identifier d’agent pathogène dans 20­50% des PAC.

• Streptococcus pneumoniae (le pneumocoque) est le germe le plus fréquemment mis en évidence chez l’adulte, dans 30% des pneumonies communautaires et 50% des pneumonies d’acquisition nosocomiale.
• On retrouve ensuite, dans l’ordre,
  • Haemophilus influenzae, la présence d'une conjonctivite oriente vers une pneumopathie à haemophilus influenzae qui est souvent plus sévère et plus fréquemment associée à des complications type abcès pleuropneumopathie ....
  • Moraxella catarrhalis,
• puis les germes atypiques, avec les pathogènes non zoonotiques
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Legionella pneumophila (évoqué devant une hypoNa)
  • Chlamydia pneumoniae
• et les pathogènes zoonotiques, plus rares (Chlamydia psittaci, Francisella tularensis et Coxiella burnetii).
• Les virus sont aussi impliqués dans la genèse des pneumonies (% discuté), essentiellement les virus influenza, para­influenza, le virus respiratoire syncytial et les adénovirus.
• Les pneumonies à bacilles Gram négatif représentent jusqu’à 10% de tous les cas de pneumonie acquise en milieu de soins.
• Les anaérobes de la flore buccodentaire (Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium) et digestive (Bacteroides fragilis) sont souvent responsables des pneumonies par broncho­aspiration.

• D'autres bactéries sont plus rarement en cause, notamment : Staphylococcus aureus, Coxiella burnetii, Chlamydophila (ex-Chlamydia) pneumoniae.

Selon [SPILF 2010]:

Eléments en faveur du pneumocoque (Streptococcus pneumoniae)

• agent étiologique le plus fréquent chez le sujet ≥40 ans et/ou avec co-morbidité(s) associée(s)
• début brutal
• fièvre élevée dès le premier jour
• malaise général
• point douloureux thoracique
• opacité alvéolaire systématisée
• hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
• Présence de cocci à Gram positif à l’examen direct de l’ECBC et/ou antigénurie du pneumocoque positive et antigénurie de Legionella négative.

Eléments en faveur des bactéries « atypiques »

Chlamydophila (ex Chlamydiae), Mycoplasma, Legionella

• sujet jeune < 40 ans,
• début progressif en 2 à 3 jours.
• fièvre modérée,
• manifestations extra-respiratoires associées: Which ones???
• contexte épidémique (notamment pour Mycoplasma pneumoniae)

Cf. Légionellose (ATT: échec des Bêta-lactamines).

Demander

Aucun signe clinique ou paraclinique, notamment l'imagerie, n'est assez spécifique pour déterminer l'agent infectieux en cause [Prescrire 2017].

La RP

• Radio thorax (F + P) debout, [JAMA 2024] Devant les faibles sensibilité et spécificité des signes, une radio thoracique systématique est recommandée mais sa sensibilité n'est que de 70% et sa spécificité de 55%.... Donc si la radio est normale malgré la suspicion, ils conseillent un scanner.
• Scanner"Il semble que le risque de surdiagnostic lié au TDM soit supérieur au risque de sous-diagnostic lié à la radio malgré les différences potentielles d'interprétation des RP. Le coût des TDM ne semble pas en faveur de l'utilisation du TDM en première intention ."

Segments

ECG

• La bradycardie évoque une infection à Legionella ou Chlamydia psittaci [RMS 2014]
• péricardite, myocardite

Biologie

• Enzymes cardiaques,
• Une forte macrocytose (>150) suggère le mycoplasme.
• Une hypoNa suggère la Légionellose (pas par SiADH, donc la restriction hydrique est sans effet) [RMS 2014]
• Groupe 4 de FINE: recherche Ag urinaires de pneumocoques et légionelles (en 2h) et si négatif alors compléter par une PCR multiplex avec des HC pour l'AB
• Groupe 5 de FINE: ECBC examen des crachats (apres kiné) voir prelvts bronchiques protégés. Mais: L'ECB des crachats permet rarement une identification précise [Prescrire 2017]
• 2 HC en 1h, même sans fièvre.
• Une perturbation des tests hépatiques est fréquemment retrouvée lors de pneumonie communautaire, sans pour autant permettre une orientation diagnostique en raison du manque de spécificité. [RMS 2014]
• PCT: Sans intérêt dans [SPILF 2025 guidelines_pneumopathie]

• CRP: Les taux moyens sont respectivement de 110 en cas de pneumopathie, 32 en cas d'infection respiratoire basse sans pneumopathie et de 1,9 chez les témoins. La CRP moyenne est plus élevée en cas de pneumoccoccie ou de Légionellose. Par contre en cas d'infection virale elle est plus basse et toujours inférieure à 100. La CRP est plus élevée chez les patients nécessitant une hospitalisation (132 contre 79).
  2008:
  

Dans [JAMA 2024], la CRP n'est pas mentionnée du tout.

Dans [SPILF 2025 guidelines_pneumopathie]: " During (outpatient or hospitalized) CAP cases, isolated use of CRP enables neither CAP diagnosis nor reliable differentiation of bacterial from viral infection."

Risques

Pour les non atypiques

• Sepsis grave
• Hypoxie "pneumopathie hypoxémiante" nécessitant une ventilation

Pour les atypiques

La présence d’une atteinte extrapulmonaire doit faire suspecter un germe atypique, le plus fréquemment décrit étant le mycoplasme et la Legionella:

Cf. tableau ci dessus

[RMS 2014]

• Atteinte neuro: de la neuropathie périphérique isolée jusqu’aux tableaux plus graves de méningoencéphalite (convulsions, troubles de l’état de conscience et déficits focaux) ou de myélite transverse.
  La symptomatologie pulmonaire précède la manifestation neurologique de 2 à 14 jours, ce qui fait suspecter le rôle essentiel des mécanismes immunitaires.
  Dans la plupart des cas, l’imagerie cérébrale n’est pas contributive et l’analyse du liquide céphalorachidien (PL) permet d’exclure une infection par les germes neurotropes habituels. Il n’existe pas de consensus concernant le traitement des manifestations neurologiques des pneumonies. Cependant, lors d’atteinte sévère, un traitement immuno-modulateur (corticothérapie ou immunoglobulines par voie parentérale) peut être associé au traitement antibiotique.
• Atteinte rénale
• Hémolyse
• Tr de la coag
• Stevens-Johnson
• l’érythème polymorphe
• rhabdomyolyse décrits secondairement à des Légionelloses
• la présence d'une conjonctivite oriente vers une pneumopathie à haemophilus influenzae qui est souvent plus sévère et plus fréquemment associée à des complications type abcès pleuropneumopathie ....

Et aussi les atteintes d’organes ou de systèmes, secondaires au processus inflammatoire mais aspécifiques, telles que CIVD, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale fonctionnelle .

Grave?

En 2010 c'était:

Scores

PSI / FINE

Selon le PSI (Pneumonia Severity Index = Score de FINE) Pb: n'utilise pas la CRP qui est un critère de gravité...

CURB65

Selon CURB et CRB65 pour les pnpa communautaire à domicile

• CURB65: Score simple plutôt adapté à la médecine de ville. Un seul des critères est suffisant (sauf l'age à apprécier); Du coup, comme les pnpa sont généralement aprés 65 ans, on se retrouve à hospitaliser tout le monde !!!
  • C onfusion
  • U rea > 7 mmol/l
  • R espiratory rate ≥ 30/min
  • B lood pressure: systolic < 90 mmHg or diastolic ≤ 60 mmHg
  • 65 Age ≥ 65
• Vie en institution
• Hospitalisation dans l'année
• Inobservance prévisible
• Terrain à risque:
  • BPCO
  • IVG
  • IRenale
  • Antcd AIT/AVC
  • Hépatopathie
  • Immunodépression, Diabète (le diabète n'est pas ds SPFIL)
  • Splénectomie
  • Dépanocytose homozygote

Autres scores

• Selon REA-ICU Serait le plus adapté aux urgences.
• Que fait-on du qSOFA qu'on doit faire pour tout sepsis?

Criteres de gravite et outils d'évaluation de la gravite des pnpas aigues communautaires - 2011

CAT pnpa

• Cf. communautaire sans signe de gravité,
• Cf. communautaire avec signes de gravité "sévère"
• Cas particulier de la pnpa dans un contexte grippal

Sources

• [SPILF 2025 guidelines_pneumopathie]
• HAS 2024: Choix et durées d’antibiothérapies : Pneumonie Aiguë Communautaire de l’adulte en ambulatoire
• Predictors_of_Adverse_Outcomes_in_Uncomplicated_Lower_Respiratory_Tract_Infections
• [SPILF 2010]
• Criteres de gravite et outils d'évaluation de la gravite des pnpas aigues communautaires - 2011
• [RMS 2014] Manifestations extrapulmonaires des pneumonies d’acquisition communautaire
• banalités: Detresse_respiratoire_de_limmunodeprime-Urgences2015.pdf