Choc HypoVolémique du polytrauma
Cf. polyTrauma | Chocs |
solutés | Transfusion |
Dg différentiels de l'hypoVolémie: Avec les autres chocs
Clinique
- Cstes: Scope, Fc, TA, Hémocue (à répéter)
- La tachycardie est un signe plus précoce d'hypovolémie que l'hypoTA, d'interprétation difficile (angoisse, douleur...)
- Piège: une bradycardie est le signe d'une perte sup. à 50% du volume sanguin et est pré-ACR
- Marbrures
- Chute brutale de l'ETCO2 = collapsus
- TAs : son maintien ne doit pas faussement rassurer - attention à la tachycardie ou à une bradycardie paradoxale = DANGER MAXIMUM DE COLLAPSUS.
Etiologies de l'hémorragie
Cf. Topo PolyTraum
- Externe (scalp...)
- Thorax
- Abdomen
- Bassin
CAT
Evaluer la perte initiale
Taille de la flaque...
Hémostase
- compression manuelle d'une artère
- Suture du scalp sur place ASAP
- Rectification des membres sur place ASAP
- Garrots (gonfler le brassard pour les membres)
- Pantalon antichoc dans les fractures du pelvis
- Ceinture pelvienne pour le bassin
EXACYL
Contre-indications absolues
- Antécédents d’accident thrombo-emboliques artériel et/ou veineux (récent?) (accident vasculaire cérébral, angor, embolie pulmonaire, maladie thrombo-embolique).
- MTEV récente et thromboses arterielles et sténose carotidienne
- États fibrinolytiques réactionnels à une coagulopathie de consommation.
- Hémorragie sous-arachnoïdienne.
??? Pas si TC grave associé??
Contre-indications relatives
- Antécédents de convulsion.
- Insuffisance rénale grave (risque d’accumulation).
- Contient du saccharose. Utilisation déconseillée chez les patients présentant une intolérance au fructose, un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose, ou un déficit en sucrase/isomaltase.
- Grossesse (1er trimestre).
- Allaitement.
Posologie
Antifibrinolytique / Acide Tranexamique = EXACYL: 1g sur 10 mn (sinon convulsions, céphalées, DlTho)
- efficacité maximale de l’Exacyl dans la 1ère heure (mais recommandé dans les 3h) (Etude CRUSH 2)
- Ne pas mélanger avec noradrénaline.
- Ampoules de 500 mg / 5 mL (100 mg/ml)
- Dans les 3h (CI après quoique des articles mentionnent 4h) 1g en 10 mn suivi d'un entretien de 1g sur 8h (délai de mise en oeuvre? ça attend les urgs?) [SFAR 2014]
Indication controversée !!: Cf. Exacyl.
Réchauffer
60% des polytraumas sont hypothermes < 35°:
Lutter contre l'hypothermie qui altére la coagulation.
Remplir
Dans l'ordre d'usage:
- Cristalloïde
- Colloïde
- CGR
- PFC
- Plaquettes
- Fibrinogène
Risques du remplissage
Remplir trop:
- majore les saignements
- Dilue les facteurs de coagulation
Dans les hgies non graves, le remplissage > 1500ml majore les décés: donc Hypotension permissive (qui est par contre néfaste en cas de TC associé).
Voie d'abord
Cf. Polytrauma
Choix des solutés pour l'hypoVolémie du polytraumatisé
Voir aussi: Solutés
Stratégie:
- Débuter par Cristalloïdes [SFAR 2014]
- Si insuffisants (on va jusqu'à 1500ml de cristalloïde 20 ml/kg) et hors CI alors colloïde / HEA (le moins possible en durée et en volume) [SFAR 2014]
- Si toujours insuffisants (TAs < 8) alors NorAdré) [SFAR 2014]
Risques:
- HypoCa de dilution: DONC 2 à 4g de Gluconate de Ca aprés 1,5 l de remplissage.
- DysKalièmies
Objectifs et quantités
HypoTA sur Trauma grave SANS TC:
- Objectif TAs = 9, PAM = 65
- si TA < 9: HEA 15 ml/kg renouvelable
Hypotension permissive "militaire": remplissage vasculaire jusqu’à perception d’un pouls radial (PAS = 80 mmHg) ou à défaut présence d’un pouls carotidien (PAS = 60 mmHg) ou permettant le maintien de la conscience en absence de TC.
HypoTA sur Trauma grave AVEC TC:
En cas de TC, il est important de maintenir une TAs suffisante. cf TC grave
- Objectif TAs = 12, PAM à 9
- si TA < 12: SSH + HEA = HyperHES
Gluconate de Ca
Le Chlorure de Ca est-il utilisable aussi si besoin?
Apres 1500ml de phy
- Flacon de 1 g/10mL (10%) : une ampoule contient 2,26 mmol de calcium (Ca2+).
- Poso:2 Amp à 10% de 1g à passer IVL au PSE en 5 mn chacune soit 10mn [urgences-serveur.fr 2013] sous monitorage ECG (pas sur la voie du bicar). [source].
Presser
- Moyens mécaniques: position de Trendelenbourg (tête en bas, déclive) : solution d'attente qui mobilise 500 à 1 000 ml de sang.
- Les vasoconstricteurs permettent d’atteindre les objectifs de PA adaptés en limitant le remplissage vasculaire.
NOR-ADRENALINE: 1 à 5 mg/h sur une voie dédiée aux amines.
Donc 3 VVP:
- Remplissage
- entretien de la sédation
- amines
Si AVK, AOD-NACO
En cas d'AVK ds le Tt: Antagoniser (PPSB + VitK 10mg) sans attendre l'INR (uniquement en cas de choc avéré semble-t-il) [SFAR 2014]
En cas de choc hémorragique survenant chez un patient traité par anticoagulants oraux directs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban), il faut probablement tenter une neutralisation immédiate de l’effet anticoagulant de l’AOD par, soit du FEIBA 30 à 50 U/kg, soit PPSB 50 U/kg, éventuellement renouvelés 1 fois à 8h d’intervalle. [SFAR 2014]
Sources