Transfusion






		
Cf. Choc HypoVolémique du poly trauma, Groupes Sanguins, Anémies, Bilan "pré transfu"


A intégrer: 






		
Quick choc hémorragique

		
Exemple de prescription pour un choc hémorragique avec une anémie à 5 g/dl:

		
		
Et

		

CAT commune transfusion


A adapter à l'urgence:



    
			
Indications	dans l'hémorragie aiguë

			
Choc hypoVolémique

			
Indications dans l'anémie

			
Cf. Anémie

			
Cas du patient de 70 ans et plus

			
 Précautions à prendre pour la prévention de l’OAP post-transfusionnel pour toutes les transfusions effectuées chez les patients de plus de 70 ans, quel que soit le type d’hospitalisation (ambulatoire ou conventionnelle).

			
 Seuils transfusionnels recommandés:

			
			
o Prescrire les CGR  à raison d’1 CGR par jour max (hors  hémorragie aiguë). La durée de vie d'un CGR quittant le labo est de 6h: on ne peut donc en commander qu'un seul à la fois chez le patient agé.

			
o	la qualification «  phénotypés RH KEL1 » n’est recommandée qu’en cas de transfusions répétées prévisibles (myélodysplasie)

			
o	Prescrire les examens immuno-hématologiques (deux déterminations de groupe et RAI). Les RAI sont valables 72h, Possibilité de prolongation à 21 jours si RAI négatives de moins de 21 jours Pas de transfusion dans les 6 mois précédents Pas d’épisode immunisant dans les 6 mois précédents (grossesse, greffe,…) 


o	Débit (2 ml/kg/h) et durée de transfusion : en moyenne, 2h pour un patient de 70 kg et 3h pour 50kg. Il est préférable de ne pas dépasser une durée de 3 heures



Source: Transfusion des personnes âgées


CGR

            
En cas de choc hémorragique, les globules rouges concentrés sont plus fréquemment utilisés.

            
Respect de la sécurité transfusionnelle même dans l'urgence ! avec hémovigilance et traçabilité:

            
            
Le choix des PSL, c’est d’abord « trop de précautions nuit ! »

              L’apport des PSL est plus important que les conséquences potentielles liées à ces derniers. On meurt plus d’une absence ou d’un 
              retard de transfusion qu’à cause de celle-ci ! 

            

                Phénotypé?


La compatibilité peut être améliorée par l’utilisation de concentrés érythrocytaires phénotypés. [Urgences 2009]


Leur utilisation est recommandée dans les situations suivantes : 



Irradié ?



Comptabilisé ?



Déplasmatisé ?



Quantité




Commencer par 


                    
                    
En pratique

                    
                    

Ne pas oublier le contrôle pré-transfusionnel ultime.                    

                    
HypoCa post transfusionnelle

                    
Hypocalcémies du fait de la présence de citrate chélateur du calcium dans les produits sanguins, notamment les PFC.

                    

Coagulopathies post transfusionnelles

                    
Facteurs de coagulopathie

                    
En situation de choc hémorragique traumatique (modèle de transfusion massive) une coagulopathie est fréquente et multifactorielle et relève des facteurs suivants : 

                    
                    
Monitorage biologique:  fibrinogène, TP, TCA, plaquettes, Hb

                    
Coagulopathies: CIVD et hyper-fibrinolyse

                    
Possibilité:

                    
                    
CAT des coagulopathies post-transfusionnelles

                    
Leur correction passe par la transfusion massive: 

                    
                    
dés des valeurs seuils pour le taux d’Hb, le taux de prothrombine (TP) et le taux de plaquettes. 

                    
Ces seuils sont donnés à titre indicatif mais la dynamique du saignement oblige très souvent à anticiper la transfusion (à l'aides des règles "1 PFC ..."  ci dessous) sans attendre les résultats des examens biologiques d’hémostase dont les délais d’obtention sont hélas trop longs par rapport à l’importance du saignement.

                    
Plasma Frais Congelé (PFC)

                    
Seul apport exogène en facteur V disponible.

                    
En cas d'hémorragie, la transfusion de PFC n’est recommandée qu’en cas d’association à une anomalie profonde de l’hémostase, définie par [afssaps 2002]: 

                    
                    
Ces perturbations surviennent en règle générale pour un remplissage vasculaire supérieur à une masse sanguine. 

                    
L’administration de PFC à une dose curative permet la remontée des facteurs de coagulation au-delà de 40%. Le volume initial de PFC à prescrire est usuellement de l’ordre de 10 à 15 ml/kg. L’évaluation biologique de l’efficacité des PFC est impérative et guide la poursuite éventuelle de ce traitement.

                    
Groupage

                    
La règle est de transfuser du PFC isogroupe ABO. Cette règle est habituellement respectée dans la mesure où, à la différence des CGR, d'autres critères de choix ne viennent pas compliquer la sélection du produit (notamment en matière de phénotypes complémentaires). En cas d'impossibilité, les règles de compatibilité ABO tiennent compte des anticorps (anti-A et/ou anti-B) apportés par le plasma et sont en miroir par rapport aux règles de compatibilité des transfusions de CGR : le plasma AB est utilisable quel que soit le groupe du receveur, et le plasma A ou B est utilisable pour un receveur O.

                    
En cas de transfusion: 

                    
                    
L'existence d'un TC grave associé à un saignement massif d'un site inaccessible à une hémostase rapide chirurgicale ou radiologique peuvent justifier d’une transfusion précoce de PFC, les seuils transfusionnels des différents PSL étant plus élevés en raison de la gravité des séquelles neurologiques liées au retard du traitement des lésions hémorragiques ou à la gravité de l’anémie dans ce contexte. On retient alors pour la transfusion de PFC les valeurs de TP < 50% lors de la surveillance du TC grave.

                    
Dans le cas de plaies pénétrantes, la chirurgie doit être réalisée en priorité et le remplissage vasculaire au sens large doit être limité. Le maintien d’une hémodynamique satisfaisante se fera le plus souvent grâce à l’emploi de catécholamines.

                    
L’hémorragie obstétricale peut être massive et s’associe souvent à une CIVD en raison de la présence de concentrations élevées de facteur tissulaire au niveau du placenta et de l’endomètre. La CIVD résulte en un déficit variable des facteurs V et VIII, du fibrinogène, des plaquettes mais les valeurs seuils des dosages doivent tenir compte des modifications induites par la grossesse (de telle sorte par exemple que la concentration de fibrinogène normale en fin de grossesse est de l’ordre de 4,5 g/l).Le traitement actif (médical, chirurgical ou radiologie interventionnelle) de la cause est essentiel et permet le plus souvent d’arrêter le saignement et de traiter la CIVD, sans que l’apport de PSL ne soit nécessaire. L’administration de PFC est recommandée dans le traitement de la CIVD obstétricale lorsque le traitement étiologique ne permet pas de juguler rapidement l’hémorragie. Dans ce cas, l’intérêt de l’administration du fibrinogène n’est pas démontré et celle de concentré de complexe prothrombinique est contre-indiquée. Le monitorage biologique est extrêmement important (concentration en fibrinogène, TP, TCA, plaquettes, Hb) et doit être répété toutes les 2 à 3 heures pendant la phase critique.

                    
L'hémorragie sous AVK: l'indication restante des PFC est en cas d’absence de disponibilité du concentré de complexe prothrombinique. Un volume de 5 à 8 mL.kg-1 de PFC est classiquement recommandé pour antagoniser l’effet des antivitamines K (AVK) mais ce volume semble insuffisant et plusieurs études suggèrent que 30 à 40 mL.kg-1 sont plus souvent nécessaires.

                    
Plaquettes

                    
La transfusion de plaquettes s’avère nécessaire lorsque leur taux est inférieur à 50 000/mm3. Ce seuil est porté à 100 000 mm3 en cas de traumatisme crânien.

                    
Antifibrinolytiques

                    
Le taux de fibrinogène doit être maintenu au-dessus de 1g/l et peut justifier de l’administration de solution de fibrinogène dans la 
                      mesure où les PFC sont insuffisants en termes d’apport de fibrinogène dans le cadre d’une transfusion massive.

                    
                    
Demande de sang

	
  • L'ordonnance
    • 
	
  • Le groupe: La carte de groupe (ne pas donner l'original)
    • 
	
  • Les RAI	(signés par le biologiste ou avec tampon provisoire)
    • 
	
    Transfuser
    
		

    Complications des transfusions non massives
    
			
    Un syndrome Frissons-Hyperthermie peut rester isolé, mais peut se continuer par un choc immunologique (dans les 10 minutes), un choc septique (dans les heures suivantes). Par ailleurs on peut voir des réactions allergiques (urticaire, Œdème de Quicke voir choc anaphylactique)
    



    Frissons Hyperthermie isolé
    
	
			
    isolé implique avoir éliminé un collapsus, une douleur lombaire.
    

    CAT
    
                


        
    choc immuno-allergique
    

			
    Débute par:
    
	
  • Frissons hyperthermie
    • 
	
  • Douleurs lombaires
    • 
	
  • Céphalées
    • 
			
    Puis
    
	
  • Vasoplégie (remplir)
    • 
	
  • CIVD (à traiter)
    • 
	
  • IRA (Diurèse forcée immédiate, EER)
    • 
	
    Détresse respiratoire
    
	
    Une détresse respiratoire apparaissant dans les 6 h peut être due à 2 causes:
    
	
	
    La distinction est importante car traiter un TRALI comme un TACO dégrade le patient. 
    
	
    La distinction n'est cependant pas facile:
    
	
    Plutot en faveur d'un TACO:
    
	



    Plutot en faveur d'un TRALI:
    

    (Plutot défini en négatif du TACO)
    
	
	
    Tt du TACO: le même que celui de l'OAP
    
	
    Tt du TRALI: 
    
    



    Sources