AVC Ischémique
Cf. aussi
CAT
- Noter l'heure de début sinon pas de
fibrinolyse, ne pas compter les AIT précédents.
- Noter l’état de vigilance, une échelle
simple adaptée de celle d’Orgogozo ou Glasgow
- Avoir le traitement du patient
- Avoir un détail précis de l'examen
- Cotation de l'échelle NIHSS pour les ischémies permet une prédiction du handicap résiduel du patient, correllé dans les 24 premières heures et le volume de tissu cérébral infarci:
- Un score inférieur à 10 avant la 3e heure permet d'espérer 40% de guérisons spontanées, alors que celles-ci sont exclues par un score supérieur à 20.
- Un score supérieur à 15 dans les 24 heures initiales entraîne un risque d'hématome intra-infarctus symptomatique de 15% si le patient est traité par anticoagulants à doses curatives : ceux-ci devraient donc être prohibés devant un tel déficit.
- Toute fièvre sup. à 37,5 doit être traitée.
Traiter les infections par antibiothérapie adaptée.
- Toute hyperGlycémie sup. à 2g doit être traitée par
le protocole à Insuline CONTRADICTOIRE avec [AVC-HAS200]
: PAS de Tt
- L'administration d'anti-épileptique est
fortement recommandée après une crise pour éviter les récidives.
- HTA: cf dessous
- Téléphoner au neurologue de l'UNV (médico légal) [HAS 2009]
pour tout AVC/AIT
- Fibrinolyse / Atéplase = ACTILYSE
- Indication: déficit focal sans
récupération ni amélioration présent depuis moins de 4h30 (si > 80 ans: envisagée jusqu’à 3 h), sans limite d'age, hors CI. Ce délai exclu 90% des patients. Le risque
hémorragique croît avec le délai.
- Eliminer les Contre-indications de la fibrinolyse à l'atéplase
- Appeler le neurologue de garde de référence (avoir le score NIHSS) pour débuter l'ACTILYSE: 0,9 mg/kg (dose maximale de 90 mg) en perfusion IV en 60 minutes, 10% de la dose totale devant être administrée initialement par bolus intraveineux sur 1 à 2 minutes.
- 2015: thrombectomie mécanique associée à la thrombolyse dans les 6h (voir plus) du début des symptômes [SFMU 2021 4'30]
- pour les patients autonomes (msRankin avt AVC à 0 ou 1) de plus de 18 ans
- NIHSS >=6
- ASPECT >=6 (score radiologue)
- surtout pour l'occlusion proximale de la circulation antérieure (mais à discuter)
- 6h en tenant compte de l'accés à la table (100mn en moyenne (après arrivée à l'H?))
- L'osmothérapie est recommandée chez les
patients qui s'aggravent à la suite d'une augmentation de la pression
intracrânienne ou des signes d'engagement cérébral,
- Aspirine est recommandé dès que possible après un AVC ischémique,
- Sauf si un traitement thrombolytique est envisagé
- Quid si déjà Plavix en Tt???
- même si Kardegic en traitement de fond (qu'on arrête bien sûr)
- PAS d'aspegic sans scanner éliminant une Hgie, même si la clinique est en faveur d'une ischémie.
- 250 mg initialement
- puis n'importe quelle poso ensuite: 160 mg/j perOs par exemple J'ai l'impression qu'ils mettent du PLAVIX maintenant si l'AVC est confirmé
- PLAVIX 75mg en cas de CI à l'aspirine
- Cas du patient sous anticoagulant (AVK, NACO/ADO): Arrêt de l'AC, ASPEGIC, HBPM préventive à partir du lendemain
- Cas d'une FA/Flutter étiologique découverte à l'occasion de l'AVC: PAS d'anticoagulation précoce (mettre l'HBPM préventive que l'on sait non hémorragique en moyen terme)
- HBPM / Lovenox 0.4 SC préventif (pas curative, même si FA) de la phlébite (systématique selon certains, uniquement en cas de paralysie d'un membre (surtout inférieur) selon d'autres), maintenant selon certains, à mettre dans les 24h selon d'autres.
- Globe urinaire fréquent à dépister/évacuer
- Dire de NE PAS LEVER
HTA ds l'AVC ischémique
Le danger est double: Hgie par HTA trop élevée Vs extension de l'ischémie par TA trop basse [Journées Européenne de la SFC 2012]: Aucune preuve d'un bénéfice à abaisser la TA d'un AVC ischémique: risque d'agggravation
de l'ischémie par baisse de perfusion de la zone frontière du fait de l'hypoTA brutale. .
Dans l'AVC ischémique l'HTA est à respecter sinon majoration des lésions
Dans l’infarctus cérébral, en l’absence de traitement fibrinolytique, il est recommandé d’abaisser la pression artérielle si:
- la TA est mesurée à plusieurs reprises, supérieure ou égale à 220/120mmHg, ou mal tolérée (encéphalopathie hypertensive)
- en cas d’insuffisance cardiaque sévère,
- de dissection aortique
En pré H. ne pas entreprendre de traitement antihypertenseur
sauf en présence d'une décompensation cardiaque.
Pour traiter l’HTA, la
perfusion IV de nicardipine = LOXEN en commençant à 1mg/h (alternative: urapidil). Cf. HTA
Hospitaliser
Bon souvent les neuros n'en veulent pas si non fibrinolysables et le patient finit en gériatrie pour:
- IRM de complément du scanner
- Doppler TSA
- Holter rythmique
Histoires
Sources