cf. antalgie enfant, Réaligner / réduire,
ToDo:
Stratégie MORPHINE puis ajouter KETAMINE 1/4 ou 1/3 du poids en mg répétable toutes les 15 mn (j'en ai fait jusqu'à 10 fois pdt un transport): 80 kg => 20 mg de Kéta répétés:
puis si insuffisant, ajouter:
Midazolam = HYPNOVEL 0.5 mg IVL pour un adulte 60 kg
Si on passe à la KETA ensuite, on peut peut être commencer déjà par la dose d'hypno qui doit l'accompagner... 0,02 mg/kg
puis si insuffisant, ajouter:
KETAMINE (BPM) source 2013, source 2015, source 2015 bis
Morphine sulphate 0.1 mg/kg combined with 0.2 mg/kg ketamine provide adequate pain relief in patients with bone fractures, with an increase in systolic blood pressure, but without significant side effects.[source] It also improved post-operative nausea and vomiting and wakefulness. [Morphine with adjuvant ketamine versus higher dose of morphine alone for acute pain], [Low Dose Ketamine],
SUFENTA (Intra nasal si urgent)
IN nasal:
IV: Premier bolus de 0,15 μg/kg suivi de réinjections de 0,075 μg/kg toutes les trois minutes
Si pas suffisant en qq minutes, répéter la KETA 10 mg (ou l'hypno 2mg ?)
L'aléa est la récup d'une respiration spontannée ensuite.
Applications persos:
Protocole complet pour réduction d'épaule:
source?
Si une sédation profonde est nécessaire en complément de l’analgésie, notamment pour la réduction d’une luxation, les experts proposent l’administration lente et titrée xxxComment?xxx de propofol, à faible posologie (1 à 1.5 mg/kg IV, à diminuer chez le sujet âgé et/ou fragile) [RFE Réactu 2010 de la conf 1999] résumé dans [Le propofol pour la sédation procédurale]. Cet article [urgences 2016] dit que ça se passe bien avec Propofol 1.5 mg/kg (avec MORPHINE 5mg). Les patients étaient capables d'avoir une conversation fluide au bout de 11 minutes en moyenne.
IIaires [urgences 2016]:
ENTONOX / MEOPA
CI AINS
Le paracétamol est un métabolite actif de la phénacétine. Il est de loin l’antalgique le plus utilisé à travers le monde. Il a une action analgésique et antipyrétique. Bien que découvert il y a plus de 100 ans et utilisé intensément depuis environ 50 ans, son mécanisme d’action n’est pas encore totalement élucidé. Il pourrait agir de différentes manières : comme inhibiteur de la synthèse de prostaglandines (COX-2 ou 3 ?), comme bloqueur de la synthèse du monoxyde d’azote (NO) ou en renforçant le système sérotoninergique par l’intermédiaire d’un récepteur endocannabinoïde (CB1).16-19 Ces différentes hypothèses sont encore sujettes à discussion. Une atteinte rénale liée au paracétamol se produit presque exclusivement dans le cadre d’une overdose.20 Cependant, certains patients alcooliques sont plus à risque, même aux doses thérapeutiques usuelles. Il n’y a pas d’évidence que l’acétylcystéine, donnée pour l’atteinte hépatique, ait un effet protecteur sur le rein.
Paracétamol 1g toutes les 6h. Chez le patient adulte,
la dose maximale journalière ne doit pas dépasser 3 g chez ces patients (voir rubrique 4.4 Mises en garde spéciales et précautions d’emploi).
UPDATE 2023: Le BMJ aborde le paracetamol, en rappelant qu'il peut être efficace dans les douleurs aigues mais pas dans les douleurs chroniques. Sa posologie maximale de 4g/jour est abaissée à 3g/jour en cas de facteurs de risque d'hépatotoxicité (poids < 50kg, insuffisance rénale, hépatopathie décompensée, sujet âgé ou fragile, dénutrition ou déshydratation chronique, dépendance alcoolique, médicaments inducteurs enzymatiques)
Le paracétamol IV est cher et peut faire baisser la TAs de 20% (1,3% des cas) surtout en cas d'infection associée. Préférer perOs qd c'est possible. [Prescrire nov 2008].
Le perfalgan peut être passé en SC mais trés lentement 90mn.
Cf. topo Codéine
Le tramadol est un analgésique d’action centrale qui agit par deux mécanismes: le premier par la molécule mère par modulation des voies monoaminergiques par inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénalinoradrénaline et le second par une faible activité opioïde par son métabolite.25 85% du tramadol sont métabolisés dans le foie en un métabolite actif et 90% sont excrétés par les reins. La demi-vie d’élimination est d’environ 6-8 heures après une dose orale et celle du métabolite actif d’environ 7-9 heures. Ce métabolite actif a une plus forte affinité pour les récepteurs opioïdes que le tramadol. En cas d’insuffisance rénale, la demi-vie d’élimination est 1,5 à 2 fois plus longue.
En conséquence, l’intervalle entre chaque dose doit être augmenté et la dose total journalière diminuée.
Tramadol = CONTRAMAL: Interessant car ne cache pas la fièvre. Contrairement à la CODEINE
Tramadol + paracétamol = IXPRIM: 1 à 2 cp toutes les 6h
ATT: In this population-based cohort study, a new prescription dispensation of tramadol, compared with codeine, was significantly associated with a higher risk of subsequent all-cause mortality, cardiovascular events, and fractures. JAMA oct 2021 tweet
xxx
Les effets rénaux des AINS sont médiés par l’inhibition de la cyclooxygénase (COX) qui diminue la synthèse des prostaglandines (PG). En cas de diminution du GFR, cette inhibition peut provoquer une vasoconstriction excessive et une diminution du débit sanguin rénal.
Les patients souffrant d’IRC sont donc à risque élevé de développer des effets secondaires importants tels que : aggravation de l’insuffisance rénale, hypertension artérielle mal contrôlée, hyponatrémie, ou hyperkaliémie.
L'utilisation concomitante de bloqueur du système rénine-angiotensine- aldostérone et/ou de diurétiques augmente également ce risque.
En raison de ces complications, l’utilisation des AINS à long terme doit être proscrite dans cette population de patients. Si l’indication à un traitement par AINS est malgré tout retenue chez un patient souffrant d’une diminution du GFR, il faut savoir que celle-ci n’influence pas les taux sériques de l’indométhacine, de l’ibuprofène, du diclofénac et du piroxicam.11-15 On suivra dès lors la fonction rénale et le traitement sera le plus court possible.
cf. Antalgie enfant
Surdosage morphinique (malade difficilement réveillable, bradypnée) : stimuler, oxygéner, si nécessaire. NARCAN: 2 à 4 microg/kg IVL (à renouveler jusqu’à FR et éveil satisfaisants) puis si nécessaire 1 à 4 microg/kg/heure pendant 4 à 6 heures.
Pour l'anxiolyse (sédation légère - L'objectif clinique est un score de Ramsay à 2-3), le midazolam = HYPNOVEL (1 à 3 mg/h) est la benzodiazépine recommandée. Les autres benzodiazépines comportent un risque d'accumulation plus important.
Les benzodiazépines, voire les neuroleptiques per os, peuvent être utilisées chez les patients sous nutrition entérale stable.