Brûlure grave
Cf. Brulures, Brulure pas grave
Cf. Définition du brulé grave
Cf. Nouvelle version du topo
Cas particuliers
- Brulures circonférentielles (risque d'ischémie d'aval par compression lors de la cicatrisation).
- périnée: poser une sonde urinaire
- les brulures péri-narinaires nécessitent un conformateur (à humifier 3 fois/j)
- Brulure Degré 3 de segments de corps: compressions (neuro vasculaire, respiratoire) par oedème: escarrotomie dans les 6h
- Piège: En cas de brulure isolée, il doit être conscient, eupneique et sans état de choc: sinon rechercher une lésion associée +++
Bio
- HbCO: intox si > 10% chez le fumeur, 6% pour les non fumeurs.
- Lactate augmenté en faveur d'une intox CO et/ou de fumées
- Hte élevé reflet des pertes exsudatives. Envisager une hgie en cas d'Hte paradoxalement normal voir bas.
- Protides bas par pertes exsudatives
- CPK élevés en cas de rhabdomyolyse associée (ischémie de membre en cas de brulure circulaire)
- habituelles thrombopénies et hyperleucocytose
CAT
Protocole SFAR 2019 ENFANT
Protocole SFAR 2019 ADULTE
Protocole 2018 du GHT Normandie:
Refroidir
Refroidir la brulure, pas le patient
- Le premier geste est de retirer les vêtements / les bagues [Urgences 2012]
- Refroidissement en respectant la règle des trois 20:
- Uniquement utile dans les 30 mn qui suivent la brulure
- En faisant ruisseler de l'eau froide (viser au dessus de la brulure) idéalement à 20°C afin d'éviter tout choc thermique et toute vasoconstriction
- Pendant 20 mn (40mn en cas de toxique, 5mn en cas de nné (risque d'hypothermie));
- Le jet d'eau doit couler le long de la brûlure et ne pas la heurter.
Indication d'intubation
Intubation excessive de 40% des patients brûlés en préhospitalier avec majoration des complications chez les patients intubés en
préhospitalier plutôt qu’en centre de traitement des brûlés.
- coma
- détresse respiratoire sévère,
- troubles profonds de l’hématose,
- brûlure intéressant la totalité du visage ET de l’une des situations suivante :
- une brûlure profonde et circulaire du cou
- et/ou des symptômes d’obstruction des voies aériennes débutants ou installés (i.e. modification de la voix, stridor, dyspnée laryngée)
- et/ou une brûlure très étendue (i.e. SCB ≥ 40%).
Antalgie
[Urgences 2012]
- Connaitre l'heure exacte de la brulure car le Tt est indexée dessus
- Penser à la Voie Osseuse si la brulûre est étendue
- Paracétamol suppo: le temps qu'on mette une voie, surtout chez les enfants
- Cf. Antalgie Adulte (Morphine titrée et surtout Kétamine +++ [SFAR 2019]:R4.1.2)
- Cf. Antalgie Enfant
- Ibuprofene 10mg/kg perOs à ajouter en plus [instructions Trousseau 2014]
Remplissage
A intégrer: protocole avec feuille excel de calcul des volumes de remplissages sur le site de la SFETB
Tout retard de remplissage a un impact sur la morbidité et la mortalité.
Le sur-remplissage est aussi délétère par les oedèmes générés.
Premiere heure
[SFAR 2019, local] R2.1.1 – Les experts suggèrent d’administrer 20 ml/kg d’une solution cristalloïde balancé / Ringer Lactate dans la première heure de prise en charge d’un brûlé avec une surface cutanée brûlée ≥ 20% chez
l’adulte et ≥ 10% chez l’enfant.
- Le NaCl 0,9% est CI: associée à un risque d’hyperchlorémie et d’acidose métabolique voir risque supérieur d’insuffisance rénale aiguë
- l'HEA est CI,
A confirmer:
- puis 10 ml/kg sur la 2eme heure.
- E: 60ml/kg/j
- Majoration des besoins de 30 à 50% en cas d'association à un trauma ou une inhalation de fumée.
- Suivi sur diurèse avec un objectif 1/2 ml/kg/h
- PAS d'antibio
- Eviter au max d'intuber
Au delà de la premiere heure
Utiliser une formule d’estimation du remplissage des brûlés intégrant au minimum le poids et la surface cutanée brûlée pour définir les apports au delà de la première heure en solutés cristalloïdes.
Adulte: formule de Parkland
Enfant: Formule de Carvajal: (apport de 2 000 ml/m2 surface corporelle totale + 5 000 ml/m2 surface cutanée brûlée) [Urgences 2012] On fait ça comment??? avec le tableau excel de la SFETB...
Sources