Occlusion de l'IVA (coronaire gauche)
Occlusion complète de l'IVA
- Un nouveau BBD complet précédée par une onde Q ou un STD inférieur est en faveur d’une occlusion de l’IVA proximale. Ce miroir en territoire inférieur est absent en cas d’occlusion de l’IVA moyenne.
- Un STE inférieur associé au STE antérieur (infarctus septal profond) est en faveur de l’occlusion d’une IVA distale enveloppant la pointe (« wraparound artery »)
Autre version, De bas en haut:
Distale, en aval de la diagonale
- STE précordiales droites (V1-V4)
- Miroir inférieur minime (STD en D2, D3, AVF)
Occlusion isolée de la diagonale
- STE en AVL et T positive en V2
- Miroir inférieur (STD en D2, D3, AVF)
- Miroir latéral bas (STD V5 - V6)
Occlusion de l'IVA moyenne en amont de la diagonale
- lésion antérieure étendue: STE V1-V6
- STE D1 et AVL (occlusion pré-diagonale)
- Miroir inférieur STD (D2, D3, AVF)
Occlusion proximale de l'IVA
(en amont de la 1ere septale)
- STE précordiales D (V1-V3 ?pas plus?)
- STE en AVL (occlusion pré-diagonale) si la première diagonale est importante
- STD miroir inférieur (D2, D3, AVF)
- Miroir latéral bas STD de V5 - V6
Autre version complémentaire:
L'IVA participe avec la circonflexe à la vascularisation de la paroi latérale du ventriculaire gauche:
Cf. IDM (antéro-) latéral:
- STE à la fois dans les dérivations antérieures (souvent d'amplitude maximale de V2 à V4) et dans les dérivations latérales (DI, aVL)
- sous-décalage en miroir dans les dérivations inférieures
L'extension à la paroi latérale suggère l'existence d'une thrombose de l'IVA proximale et d'un infarctus étendu [IDM lateral Cardiocases].
Occlusion en cours mais incomplète de l'IVA proximale: le "complexe ST/T de De Winter"
Equivalent ST+ !!!
- Chez 2% des patient ayant un IDM antérieur
- Evolue donc en STE si l'occlusion se complète sinon reste stable
Serait un signe d'occlusion incomplète de l'IVA
Mais un aspect que je trouve proche dans une occlusdion de la circonflexe (dans [STD Max V1–V4]:
(
ECG "de Winter": instead of the signature STE, the ST segment showed
- STD de V1 à V6: a 1 to 3 mm upsloping ST depression at the J point in leads V1 to V6 (au moins deux dérivations contiguës)
- that continued into tall, positive symmetrical T waves
- souvent associé à un STE en aVr Gros piège si absent: on se retrouve avec des STD isolés!
Def de T-waves_in_ischemia: The ST-segment depressions are 1–3 mm deep in V1–V6, with an upsloping ST-segment that continues in hyperacute T-waves.
Exemple de [Taboulet]:
Complexe ST/T de de Winter dans plusieurs dérivations contiguës. Abaissement du point J de V1 à V5 avec pente ascendante du segment ST vers une onde T positive, ample et symétrique en rapport avec une occlusion de l’interventriculaire antérieure
CAT
C'est un équivalent ST+: reperfuser!!
Sources Winter
Sténose incomplète instable de l'IVA: syndrome de Wellens
Le syndrome de Wellens: trés en faveur d'une sténose sans occlusion de l’IVA avec High Risk d'occlusion complète à brève échéance (on parle d'une moyenne de 8 j!): indication à une coro en "urgence".
- Def de l'article SFMU 2013: ondes T bifides en V2-V4 (évoluant vers une inversion) . Note Perso: les ECG plus bas montrent que ça peut aussi évoluer vers une pseudo normalisation.
- Def de T-waves_in_ischemia: They display deep and symmetric T-wave inversions in leads V1–V6, aVL and I (at least in leads V2–V5). There is no significant ST segment deviation (elevation or depression) and troponins are usually below the upper reference limit (or just slightly elevated). The risk is particularly high in patients presenting with T-wave inversions in leads I and aVL, since virtually all those patients have very severe and proximal LAD stenosis.
- Def de Wellens himself: trop technique.
Notes:
- Apparait APRES la douleur (during chest pain free interval) et qui persiste (dixit Wellens): c'est une alternative au STE ou STD.
- Note Perso: voir surtout si ça bouge...
- Les patients sont souvent asymptomatiques lors de leur prise en charge.
- QUESTION: ça peut etre tropo neg???
Devant la négativation fugace des ondes T sur les ECG suivants (Fig. B, C), une coronarographie est réalisée qui montre une sténose serrée de l’IVA moyenne.
ECG during pain-free interval showing biphasic T-waves in lead V2, V3.
ECG during angina showing resolution of T-wave changes (Pseudo-normalization).
CAT
Cette entité, si elle passe inaperçue, est à haut risque d’infarctus antérieur en cas d’occlusion de l’IVA.
Indication à la coronarographie (urgence selon les symptômes?)
Sources Wellens