ECG du SCA - classement par modifs électriques

Cf. Dl Thoracique ODCAT, SCA-ToC, ECG SCA- ToC

Onde T

T bifide en apical (voir en latéral haut) à distance d'une douleur tho: Sténose incomplète instable de l'IVA: syndrome de Wellens

STD

STD et IDM

• "il n’y a pas de sous-décalage sans sus-décalage en miroir et vice versa" (pourtant, le STD de de Winter n'est le mirroir de rien)
• Un STD de plus de 4mm est spécifique à 97% d'un IDM.
• Un STD de 1mm (mesurée à 8cs du point J) sur 6 dérivations est aussi spécifique à 97% d'un IDM.

Et

• En faveur d'une ischémie si le STD est hors tachycardie, hors anomalie du QT ou du QRS.
• En faveur d'une ischémie si le STD régresse en qq mn sous TNT.

Importance de l'aspect du STD

• Un STD profond, rectiligne ou descendant, raide est plus en faveur d'un SCA
• qu'un STD convexe qui est plus en faveur d'un trouble de repolarisation secondaire à une hypertrophie
• STD ascendant au cours des collapsus
• STD en cupule (digitaline, hyperventilation, hypercalcémie)

STD Diffus

• Digoxine, amiodarone, tricycliques
• Collapsus ou HTA, Embolie pulmonaire, hyperventilation, Hgie méningée, hypothermie, pneumothorax, sepsis, tachycardie et post-tachycardie.
• Myo-Péricardite [Une_myocardite_aigue_mimant_un_sd_coronarien_aigu-AFMU2019]
• Hypokaliémie (avec pseudo QT long par onde U). Le point J n'est pas modifié. Cf. Severe Hypokalemia Masquerading Myocardial Ischemia
• HyperKaliémie
• hypercalcémie, hypoxie, Acidose
• WPW

STD antérieur (précordiales droites)

Un STD V1 - V4 avec Dl Thoracique est un SCA ST+ jusqu'à preuve du contraire:

• ECGs with a normal QRS have significant baseline (nonischemic) STE in V2 and V3, and in most men, the STE is >1 mm (...).For this reason, any ST-segment depression, even < 1 mm in V1–V4 is abnormal and, in the right clinical situation, is suspicious for posterior OMI [Meyers 2021]
• 34% des patient avaient un ST- < 1 mm
• occlusion complète à 84% avec une spécificité de 97%

Artère coupable: dans l’étude TRITON-TIMI 38, sur les 314 patients présentant une occlusion aiguë ET un sous-décalage isolé en antérieur, 48 % avaient une atteinte de la circonflexe, 33 % une atteinte de l’IVA et 33 % une atteinte de la coronaire droite [source].

Les STD secondaires (non ischémiques):

• BBD avec déviation appropriée (la déviation ne doit pas etre trop importante (inappropriée), sinon SCA)
• Pacemaker
• Bloc intra ventriculaire non spécifique
• Hypokaliémie mimant un SCA
• Tr repo du sujet jeune
• Anévrysme du VG

STD antérieur avec STE V7-V9

Piège: sans 18 dériv on ne le voit pas et on reste avec un STD isolé !!!

Sous-décalage de ST en V1-V3, en particulier lorsque l'onde T est positive peut témoigner d'un infarctus basal qui peut être confirmé par l'enregistrement d'un STE en V7-V9 dont ce STD est le miroir.

Peut être confondue avec une lésion sous endocardique antérieure par sténose de l'IVA si le STE postérieur est absent.

Occlusion habituelle d’une branche de la circonflexe, la marginale du bord gauche, prf de la coronaire D qd elle est dominante.

Grand miroir mais petit STE primaire!!!

STD antérieur avec STE latéral

miroir d'un IDM latéral

STD antérieur avec STE inférieur

miroir d'un IDM inférieur

Note que si on les a tous, on a un IDM latéro-inféro-basal !!!

STD antérieur isolé sans aucun STE

Devant un un STD isolé en antérieur, ceux qui avaient une occlusion (? combien?), 48 % avaient une atteinte de la circonflexe, 33 % une atteinte de l’IVA et 33 % une atteinte de la coronaire droite. [source]

Mode de révélation 4 % des infarctus. Une onde T en général positive et ample prolonge le segment ST. Si le STD en V1–V3 est important (≥ 2 mm), maximum en V2–V3 et persistant, l’infarctus basal est hautement probable, surtout s’il existe une onde RV1–V2 ample (R > S) [Taboulet 2012]

CAT

Le traitement recommandé est celui d’un infarctus avec ST+.

[Taboulet 2012]

IDM Postéro basal (+++)

IDM Basal en particulier par occlusion de la Circonflexe

IDM Latéral

Le STD isolé en antérieur peut être la seule manifestation d'un IDM latéral par occlusion d'une artère de petit calibre, le STE en D1, aVL pouvant être minime voir absent..

Un sous-décalage présent en V1–V3 (voir V3 seulement dans le cas clinique) dans un contexte clinique approprié doit donc faire discuter un transfert direct en salle de coronarographie afin de ne pas méconnaître une occlusion coronaire aiguë. [source]

Exemple d'un STD en antérieur (plutôt septal en fait non?) avec V7-V9 normal associé à un STD inférieur: Occlusion_coronaire_aigue_artere marginale_bissectrice:

Sinon

Il peut s'agir d’une lésion sous-endocardique antérieure, souvent figurée par un sous-décalage plutôt transitoire, moins important et descendant du ST avec une onde T négative, diphasique, voire normale. Dans ce cas, le STD concerne aussi les précordiales gauches (V5–V6).

Autres STD antérieurs (Précordiales droites)

• Repolarisation juvénile (avec T inversé de V1 à V3)
• BBD
• WPW (V2-V4)

Le complexe ST/T "de Winter" (Equivalent ST+)

• Occlusion en cours mais incomplète de l'IVA: Le complexe ST/T "de Winter" (Equivalent ST+)

STD Précordiales Gauches

• Secondaires
  • BBG
  • HVG
  • Miroir d'un BBD ?
  • Miroir d'un IDM ant ?
  • HypoK
• Ischémique (à 60% si contexte de DlTho)

Cf. "STD V5-6max" dans [STD Max V1–V4].

Si le STD est max en V5 V6 et non en V1-V4, alors c'est plutot un NSTE ACS

STD D1-aVL

• miroir d'un IDM inférieur
• miroir d'un BBG

STD inférieur (D2-D3-aVF)

• Lésion ischémique inférieure ?
• IDM latéral haut (miroir)
• BBD ATT: le BBD (STD en précordiales droites) n'a pas de miroir (STE) en inférieur, mais créé un STD en inférieur.

L'occlusion de la circonflexe peut causer un IDM inférieur, latéral ou postérieur vrai.

STE

Les STE:

• ECG de l'IDM,
• hyperK: rechercher un T caractéristique ailleurs, un QT plutot court
• HVG,
• BBG,
• Péricardite,
• BER (benign Early Repolarization),
• Anévrysme VG,
• Jeune,
• Brugada
• Hypothermie: Cf. Exemples d'ondes J d'Osborn (ressemble terrible à IDM et BBD)

1: HVG, 2: BBG, 3: Péricardite, 4: HyperK, 5: IDM, 6: IDM et BBD, 7: Brugada

STE et BBD

Cf. BBD et IDM

STE en aVr

Attention les deux suivant sont trés proches: le T fait la diff?

• Occlusion en cours mais incomplète de l'IVA: Le complexe ST/T "de Winter" (Equivalent ST+) avec STD antérieur avec insconstant STE en aVr
• STE en aVr et/ou V1 avec sous-décalage de ST étendu du précordium (Equivalent ST+)
• aVr est une dérivation en face du VD: IDM du VD si aVR ≥ 1 mm
• C'est en fait un flutter !!!! qu'on confond avec un SCA par tachycardie

STE antérieur (précordiales droites)

• C'est normal: Baseline ECGs with a normal QRS have significant baseline (nonischemic) STE in V2 and V3, and in most men, the STE is >1 mm hence, the Universal Definition of Myocardial Infarction considers STE in V2 and V3 to be normal
  • <1.5 mm for women,
  • <2.5 mm for men aged <40 years,
  • <2.0 mm for men aged >40 years
  For this reason, any ST-segment depression, even <0.1 mV (1 mm) in V1–V4 is abnormal and, in the right clinical situation, is suspicious for posterior OMI [STD Max V1–V4].
• IDM ant: V1-V3 et surtout V2 (la plus fiable): ischémie de la paroi septale ou antérieure (occlusion IVA).
• IDM basal (STE V1, V2 voir plus, aVR, V4R) On attendrait ici un STD miroir, mais c'est bien un STE! Il semble qu'on puisse avoir un STD miroir aussi. Voir L'ECG ds l'IDM du VD

Le Dg Diff se pose alors entre l'IDM ant et post:

• coronaire D: R amples et T positives
• IVA: R diminuées et T négatives

• Miroir d'un BBG
• Miroir d'un HVG, Cf. HVG et IDM
• Brugada (# intoxs tricycliques!) ressemble terriblement à l'HVG!!!
• STE du sujet jeune

• IDM antérieur
• HVG
• BBG
• Le diagnostic d'IDM du VD doit être évoqué devant tout infarctus inférieur associé à un sus-décalage de ST en antérieur ou aVR ≥ 1 mm (dérivations proches du VD).
• STE isolé en V1 dans l'EP

STE dans les précordiales gauches

• V4-V6: ischémie de la paroie antérieure (occlusion IVA moy ou distale ou d'une branche diagonale, ou même de la circonflexe ou d'une marginale).
• V7-V9: ischémie de la paroi postérieure (occlusion circonflexe, prf de la coronaire D qd elle est dominante). Voir le miroir STD en V1-V2 (avec onde R dominante (R>S) qui est le miroir du Q de nécrose).
• IDM Latéral bas V5 V6
• BBD (miroir d'un STD)

STE D1-aVL

• ischémie de la paroi inférieure (occlusion coronaire D, parfois de la circonflexe)

STE V3r V4r

• IDM de la paroi inf du VG s'étendant au VD
  • STE V4r: occlusion proximale de la Coronaire D: STE convexe en haut (rechercher un STE associé en V1-V2). Att aux BAV2 ou BAV3.
  • distale: T positive mais ST iso-e-
  • circonflexe: T inversée.

STE inférieur (D2-D3-aVF)

• IDM inférieur
• IDM du VD
• Péricardite +++ (jeune, pas de FdR, tachycardie, STE concave en haut, PQ abaissé...)
• HVG (A CONFIRMER)

ATT: le BBD (STD en précordiales droites) n'a pas de miroir (STE) en inférieur, mais créé un STD en inférieur A CONFIRMER !!!

BBG et IDM

Cf. BBG et IDM

STE du sujet jeune

• Moins de 4mm chez l'homme, moins de 1mm chez la femme. En précordiales Droites (max V2)(?).
• La repolarisation juvénile (T inversé V1-V3) des jeunes femmes africaines.

Repolarisation précoce (BER)

• PR-STE (en prenant le PR (déprimé) pour base) de moins du 1/4 de T (calculé de J à son sommet) en V6. Sinon, en faveur d'une péricardite.
• Jeune (rare apres 70 ans), homme
• STE concave en haut dans sa partie initiale et ascendant, diffus dans plusieures dérivations (un STE restreint à un territoire est suspect), inf. à 2 mm mais prf jusqu'à 5mm (surtout en V2 - V5)
• Aspect en hamac.
• Pas de miroir sauf en aVr
• Crochetage final du QRS, de J (valeur Dg++)

• T concordants, larges, symétriques (fines et asymétriques selon Taboulet!!!)
• Permanence lors d'ECG successifs

Anévrysme du VG

xxxxxx

Rythme Ventriculaire

• La Règle de discordance appropriée s'applique aussi.

Sources

• Les_equivalents_STplus [Taboulet 2012]
• STD Max V1–V4
• Brady
• DT en urgences P. 30
• Sémiologie des maladies cardi- vasculaires, Henri Kulbertus 1998 +++