Embolie Pulmonaire en choc

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Une hypotension artérielle (définie par une TAs < 90 mmHg ou une chute de la pression artérielle systolique ≥ 40 mmHg pendant au moins 15 minutes) caractérise les EP à risque élevé,

[SPLF 2019]: R3.1 (ou R.67) -La présence d’un état de choc ou d’une hypoTA définie par une PAs < 90 mmHg ou une chute de la PAs > 40 mmHg pendant au moins 15 minutes identifie les patients à haut risque de mortalité précoce.

Demander

Dans un contexte de choc, si une embolie pulmonaire est suspectée, le scanner thoracique injecté est indiqué en première intention s’il est immédiatement disponible, sinon, il faut réaliser une échographie cardiaque à la recherche de signes de coeur pulmonaire aigu.

[SPLF 2019]: R1.14 -Chez les malades hémodynamiquement instables non transportables, il est suggéré de réaliser une échocardiographie au lit du malade comme test diagnostique de l'EP.

L’existence de signes échographiques de coeur pulmonaire aigu chez un patient instable suspect d’EP peut suffire à envisager un traitement approprié (fibrinolyse ou embolectomie) sans autre confirmation diagnostique. [Urgences 2012]

Si la dysfonction ventriculaire droite est confirmée, le scanner sera réalisé dans un second temps

CAT

Selon [Urgences 2012]

Thrombolyse

Les patients, avec hypotension artérielle systémique, justifient l’instauration rapide d’un traitement thrombolytique.

Un échec de la thrombolyse, (8 % des patient), est défini par la persistance d’une instabilité hémodynamique clinique et de critères échocardiographiques de dysfonction ventriculaire droite au cours "des heures" suivant l’administration [Urgences 2012]

Hépariner

L’HNF est le seul anticoagulant validé en association au traitement thrombolytique.

ATTENTION: L'HNF doit être débutée [Urgences 2012]:

• en même temps que l’actilyse
• mais aprés l’administration des agents non fibrino-spécifiques (streptokinase et urokinase).

Assistance hémodynamique

L’assistance hémodynamique et/ou respiratoire: est parfois nécessaire chez les patients avec hypotension sévère. [Urgences 2012]

• Le remplissage vasculaire à l’aide de solutés macromoléculaires: 3 à 5 ml/kg (donc 250 à 500ml en 15 à 30mn) ne doit pas excéder 500 ml.
• Les amines pressives permet d’améliorer le débit cardiaque chez les patients normotendus ayant un index cardiaque abaissé.

A confirmer:

• Dobutamine 8 ug/kg/mn à augmenter par paliers de 5 microg/kg/mn toutes les 30 mn jusqu'à la posologie de 20 ug/kg/mn, le but étant d'obtenir une disparition des signes de choc.
  En cas d'échec, ajouter de la Noradrénaline 0,2 à 1 ug/kg/mn.

Ventilation mécanique

ATT: La ventilation mécanique assistée doit "tenir compte" de l’augmentation des pressions positives intrathoraciques qu’elle génère, responsables d’une baisse du retour veineux, et à terme d’une aggravation de l’insuffisance ventriculaire droite.

• pb ça majore les pressions thoraciques ce qui baisse le débit veineux: le remonter par une expansion volémique.
• Vt faible 8 à 10 ml/kg, Fr basse à 14/mn, PEEP à éviter

L’embolectomie chirurgicale ou percutanée

Alternative thérapeutique efficace en cas de contre-indication au traitement thrombolytique ou d’échec de celui-ci chez les patients à haut-risque.

L’embolectomie chirurgicale de sauvetage se montre plus efficace et surtout moins hémorragique que la répétition de la thrombolyse .

Le transfert des patients n’ayant pas répondu au traitement thrombolytique vers un centre hospitalier pourvu d’une chirurgie cardiothoracique, paraît aujourd’hui justifié. [Urgences 2012]

Donc on attend plusieures heures???

Sources

• pec_dune_embolie_pulmonaire_grave-urgences2012
• [urgences2015] EP qui_et_quand_fibrinolyser
• [SPLF 2019] Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l'adulte (Version courte).