Evoquer l'Embolie Pulmonaire stable

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UPDATE 2021: [JAMA 2021] PE was excluded without chest imaging

• in patients with no YEARS criteria and a D-dimer level less than 1000 ng/mL
• and in patients with 1 or more YEARS criteria and a D-dimer level less than the age-adjusted threshold (500 ng/mL if age <50 years or age in years × 10 in patients ≥50 years).

YEARS criteria:

• signes cliniques de thrombose veineuse profonde
• une hémoptysie
• l'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus probable.

On a du mal à penser que l' Dg d'EP peut etre exclu si c'est en même temps "le Dg le plus probable"... auquel cas on ne dose même pas les DDimères... Là ils sont enthousiastes: https://rrspum.umontreal.ca/wp-content/uploads/sites/57/2021/08/Trusca.pdf

Est-on autorisé à EVOQUER l'EP?

[SPLF 2019]: R1 — Il est recommandé d'évoquer l'hypothèse d'une EP devant une symptomatologie évocatrice en particulier une dyspnée ou une douleur thoracique non formellement expliquées par un autre diagnostic

[SPLF 2019]: R2 — Il est recommandé de ne pas investiguer l'hypothèse d'une EP en l'absence de toute symptomatologie respiratoire ou hémodynamique permanente ou transitoire (dyspnée, douleur thoracique, malaise. . .) évocatrice d'une EP.

Evaluer la probabilité clinique

Sur:

• Le jugement clinique du praticien (qui est donc recevable)

ou

• L'usage du score de Génève ([SPLF 2019]: R1.5) avec une stratification à 3 niveaux de probabilité

Exclure avec le PERC ?

Cf. PERC Rule out

Ne marche pas en France: trop d'EP ratée en raison d'une prévalence d'EP bien supérieure, plus encore avec le COVID.

Cas de la femme enceinte

• R1.38 - Chez les femmes enceintes suspectes d'EP, il est suggéré de réaliser un dosage des d-dimères si la probabilité clinique n'est pas forte et d'exclure l'embolie pulmonaire si le dosage des d-dimères est négatif
• R1.39 - Il est suggéré de commencer par une échographie veineuse si les d-dimères sont positifs ou la probabilité clinique forte, en particulier s'il existe des signes de thrombose veineuse.
• R1.40 - Il est suggéré de réaliser une scintigraphie pulmonaire de perfusion plutôt qu'un angioscanner thoracique pour limiter l'irradiation mammaire. Cependant si la radiographie du thorax est anormale ou s'il existe une pathologie pulmonaire sous-jacente (asthme…) il est suggéré de réaliser un angioscanner thoracique plutôt qu'une scintigraphie pulmonaire.
• R1.41 - Il est recommandé d'utiliser un protocole d'acquisition adapté avec apnée simple pour limiter le risque d'échec technique et de caractère non conclusif de l'angioscanner thoracique.
• R1.42 - En post-partum, il est recommandé d'utiliser le même algorithme diagnostique que dans la population générale avec le protocole d'acquisition pour l'angioscanner adapté à la femme enceinte.

Faut-il anticoaguler avant l'angioscan?

[SPLF 2019]: R1.29 - Il est suggéré d'initier, dès la suspicion clinique, un traitement anticoagulant à dose curative en l'absence de contre-indication et de risque hémorragique élevé :

• lorsque la probabilité clinique est forte
• lorsque la probabilité clinique est intermédiaire et que le délai d'obtention des résultats des investigations est supérieur à 4 heures
• lorsque la probabilité clinique est faible et que le délai d'obtention des résultats des investigations est supérieur à 24 heures

[SPLF 2019]: R1.30 - En présence de contre-indication au traitement anticoagulant ou de risque hémorragique élevé, il est suggéré de réaliser la démarche diagnostique dans un délai maximum de 4 heures.

Demander

Quand demander les DDimères?

OUI: [SPLF 2019]: R1.8 -Lorsque la probabilité clinique est faible ou intermédiaire, il est recommandé de réaliser un dosage des d-dimères afin d'exclure l'hypothèse d'une EP sans réaliser d'imagerie diagnostique lorsque le résultat est négatif.

Appliquer une valeur seuil des d-dimères adaptée à l'âge après 50 ans : âge x 10 ([SPLF 2019]: R1.10)

NON: [SPLF 2019]: R1.9 -Il est recommandé de ne pas réaliser de dosage des d-dimères lorsque

• la probabilité clinique est forte,
• lorsque le patient est hémodynamiquement instable
• ou lorsqu'il est sous traitement anticoagulant à dose curative depuis plus de 24 heures.

Echo veineuse

R1.11 Retenir le diagnostic d'EP si l'échographie veineuse de compression est positive en proximal chez un patient ayant des symptômes thoraciques faisant suspecter une EP et R1.12 ne pas poursuivre les investigations à visée diagnostique.

Phlébite: R2.20 (ou R.66) - En cas d'examen écho-Doppler douteux, il est suggéré de répéter l'écho-Doppler complet dans les 7 jours.

Angioscanner

R1.19 ... réaliser un angioscanner thoracique lorsque la probabilité clinique d'embolie pulmonaire est forte ou lorsque les d-dimères sont supérieurs à la valeur seuil.

• En cas de proba clinique non forte: exclure le diagnostic d'EP en cas d'angioscanner négatif R1.20
• lorsque la probabilité clinique est forte et que l'angioscanner thoracique est négatif et ne montre pas de diagnostic alternatif: poursuivre les investigations R1.22
  • par échographie veineuse, une scintigraphie ou en renouvelant l'examen

ETT: Pas d'ETT si stable

[SPLF 2019]: R1.13 -Chez le patient hémodynamiquement stable, il est recommandé de ne pas réaliser d'échocardiographie comme test diagnostique de l'EP.

Par contre [SPLF 2019]: R1.14 -Chez les malades hémodynamiquement instables non transportables, il est suggéré de réaliser une échocardiographie au lit du malade comme test diagnostique de l'EP.

CAT EP confirmée

Sources

• [JAMA 2021] Effect of a Diagnostic Strategy Using an Elevated and Age-Adjusted D-Dimer Threshold on Thromboembolic Events in Emergency Department Patients With Suspected Pulmonary Embolism
• [SPLF 2019] Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l'adulte (Version courte).
• [Prescrire 2019] Signes à la loupe d'embolie pulmonaire