A l'examen
Attention! en cas de thrombophilie, une phlébite peut être bilatérale (= la bilatéralité des signes n'est pas un critère de non phlébite) Cf. suspicion_de_phlebite_du_membre_inferieur_chez_un_24_ans_deces
Ces signes sont inconstants.
- douleur ou paresthésies du mollet,
- fébricule,
- accélération du pouls (dissocié de la température),
- douleur à la palpation du mollet,
- douleur à la dorsiflexion du pied (signe de HOMANS),
- augmentation de la chaleur locale,
- empattement du mollet,
- diminution du ballottement.
- Oedème discret du pied, [j'ai VU une double phlébite surale au doppler à mollet indolore, ss fièvre ni tachycardie avec pour tout symptome un simple oedème inflammatoire du pied (cause ou conséquence?). Doppler demandé... par erreur!]
- dilatation du lacis veineux superficiel,
- discrète cyanose.
Phlébite confirmée :
- douleur intense,
- oedème blanc, dur, ne gardant pas le godet.
- La peau est chaude, luisante.
- Adénopathie inguinale.
- Hydrarthrose du genou.
- Fièvre, tachycardie.
Différencier
- Hématome du mollet (déchirure)
- Rupture d'un kyste poplité
- Ins. veineuse
- Maladie veineuse post phlébitique
- Erysipèle, lymphangite, cellulite
- Arthrite du genou
- Tendinite
- Lymphoedème
- Ins. Cardiaque droite
- compression veineuse pas cancer pelvien, adénopathie...
Eliminer LE risque
- L'EP:
- Tjrs calculer les scores d'EP?
- Au moindre signe d'Embolie pulmonaire potentielle (faire gazo)
- Le taux d'EP silencieuses sur TVP serait de 40%! La trouver a-t-il alors une implications pratique?
Phlébite fémoro-iliaque
Cs pour des signes trompeurs: AEG, fièvre, douleurs abdominales, lombaires ou pelviennes, dysurie.
A l'examen: Rechercher un spasme artériel : douleur, cyanose, oedème massif et abolition des pouls, risque de gangrène.
Phlébite sur Ins. Cardiaque
Les signes de phlébite sont discrets ou absents et le risque d'embolie pulmonaire est très important, à suspecter devant une aggravation ou décompensation inexpliquée. Elles prennent le masque d'une décompensation cardiaque avec épanchement pleural, stase hépatique, petites hémoptysies, subictère.
Demander
- Bilan de Thrombophylie (uniquementen cas de phlébite avérée?)
- Bilan de contrôle pré-Héparine (TP TCA Creat plaquettes)
- Protéinurie/Albuminémie à la recherche d'un syndrome néphrotique avec alb basse
- RP, ECG
- Gazométrie: semble indispensable puisqu'il existe des EP bilat sur TVP avérée, à examen strictement normal...
- D-Dimères Cf. Topo dédié
- le taux élevé n'affirmera rien
- le taux normal élimine le Dg à 95%: en cas de suspiçion clinique (scores) forte, il faut faire le doppler veineux quel que soit la valeur des DDimères car on risque d'être dans les 5%: même pas la peine de les doser...
- EchoDoppler veineux des Mb infs:
- Différable au lendemain en mettant sous HBPM curative
- Si l'écho-doppler confirme: elle doit confirmer le pole sup de la thrombose (sinon faire une phlébocavo).
- Si l'écho doppler ne trouve rien, cela exclue une TVP (si rien d'autre ne peut expliquer les symptômes, faire une surveillance clinique et échographique) (à 2 ou 3 jours)
- L'écho peut retrouver un Dg Diff: accident musculaire, hématome, rupture de kyste poplité...
- Si l'echo est douteuse: faire une phlébocavographie.
- Recherche d'une embolie pulmonaire : radiographie, gaz du sang, scintigraphie, angiographie.
- Phlébocavographie si EchoDoppler non réalisable ou non satisfaisante.
CAT suspicion phlébite si on ne peut pas avoir l'écho doppler
Trés difficile à avoir le we.
Intérêt de l'écho clinique 4 points
xxx
Si suspiçion clinique faible et DDimères bas:
domicile
Si suspiçion clinique intermédiaire
???
Si suspiçion forte:
Indication à une écho doppler quels que soient les DDimères (ne pas les doser)
- Si l'écho confirme la phlébite:
- Bilan de Thrombophylie (16 tubes!)
- Bilan de contrôle pré-Héparine (TP TCA Creat plaquettes)
- HBPM curative aprés réception du contrôle
- Si l'écho ne peut pas être faite aujourd'hui
- Prendre les tubes du Bilan de Thrombophylie (16 tubes!)
- Bilan de contrôle pré-Héparine (TP TCA Creat plaquettes)
- HBPM curative aprés réception du contrôle
- si l'écho du lendemain confirme: envoyer le Bilan de Thrombophylie
- Retour à domicile?
- Bas de contention??? Cf. Fiche_de_bon_usage_compression_medicale_dans_le_traitement_de_la_maladie_thrombo-embolique_veineuse HAS
- Peut marcher? 4 formes cliniques de TVP à ne mobiliser qu’après 48 h [tvp_et_lever_precoce]:
- « phlébite bleue » : TVP à sur-risque d’EP , repos au lit conseillé pendant 48 h avec AC et lever ensuite
- TVP hyperalgique
- Thrombose de la VCI
- Formes apparaissant dans un contexte de comorbidités importantes
- Sinon une phlébite peut marcher [tvp_et_lever_precoce] la marche n’accroit pas le risque d’EP en cas de TVP et la mobilisation immédiate des TVP favorise la réduction du thrombus , de l’oedème , et de la douleur.