CAT Phlébite avérée

Cf. Phlébites, Suspicion de phlébite

A intégrer:

• [MTEV 2019] dropbox

• Au moindre signe d'Embolie pulmonaire potentielle (calculer les score Wells voir Geneva) => prise en charge spécifique
• Bas de compression??? Cf. Fiche_de_bon_usage_compression_medicale_dans_le_traitement_de_la_maladie_thrombo-embolique_veineuse HAS

Critères d'hospitalisation

• Impérative en cas de phlébite emboligène:
  • thrombus cave,
  • Recommandée en cas de thrombus proximal (ilio-fémoral ou fémoro-poplité), Les TVP du tronc tibio-péronier trés emboligènes doivent etre prises en charge comme les proximales. [source???]
  • non nécessaire en cas de thrombus sural.
  • les thromboses superficielles ne sont pas emboligènes SAUF si elles atteignent le creux poplité.

• Tableau clinique sévère
• Risque majoré d'Embolie Pulmonaire (c'est à dire?)
• Risque Hémorragique accru (Obésité, Ins. Rénale, Ins. Hépatique)

Thrombose veineuse profonde

Cas de la Femme enceinte

• Hospitaliser
• Contention par bande
• HBPM (ne passent la barrière) faire des anti Xa
• Att les AVK sont CI +++

Bilan de Thrombophylie

Bilan de Thrombophylie AVANT l'héparine. Compte tenu du coût, si le doppler est retardé aprés la premiere injection, prendre les tubes et les envoyer aprés confirmation du doppler.

Faut-il anticoaguler ?

TVP Proximales (sus poplitées)

Oui.

TVP du tronc tibiopéronier

• R21.14 - En cas de TVP du tronc tibio-péronier, il est suggéré un traitement anticoagulant à dose curative pour une durée de trois mois plutôt que 6 semaines

TVP Distales (sous poplitée)

1er épisode de TVP distale non provoquée [TVP_sous_poplitees-2019]:

• R21.1 - Il est suggéré de traiter par anticoagulants à dose curative pour une durée de 6 semaines à 3 mois en l’absence de risque hémorragique élevé
• R21.2 - En cas d’hémorragie active ou de risque hémorragique élevé, il est recommandé de surveiller cliniquement et par écho-Doppler à J7 et de ne proposer un traitement anticoagulant qu’en cas d’extension proximale documentée sur l’écho-Doppler de contrôle à J7
• R21.3 - Il est recommandé de ne pas traiter par anticoagulants au-delà de 3 mois

TVP distales récidivantes

• R21.4 - En cas de première récidive de TVP distale non provoquée, il est suggéré une prise en charge identique à celle d’un premier épisode
• R21.5 - En cas de TVP distale non provoquée multi-récidivante, il est suggéré de tenir compte du risque hémorragique et de la préférence des patients pour prolonger le traitement au-delà de 3 mois.

TVP distales et cancer

• R21.6 - En cas de TVP distale symptomatique dans un contexte de cancer actif, et en l’absence d’EP, il est recommandé un traitement anticoagulant curatif pour au moins 3 mois
• R21.7 - Pendant cette période de 3 mois, par analogieaux TVP proximales et aux EP, il est recommandé untraitement par HBPM à dose curative sans relais par AVK (
• R21.8 - En l’absence de facteur déclenchant majeurtransitoire (chirurgie) et de risque hémorragique élevé, il est suggéré un traitement anticoagulant curatif prolongé tant que le cancer est actif (maladie tumorale détectable, poursuite d’un traitement anti-tumoral (y compris hormonothérapie)

Anticoagulant

ELIQUIS 5 mg: 2 matin et soir pendant 7 jours, puis 1 matin et soir.

Anticoagulation des TVP: Cf topo 2017 +++.

Si Ins. rénale alors Calciparine (ou HNF?) sinon HBPM Curatives.

HBPM Curatives

• Dans les TVP, phlébites, la 1ere injection curative peut etre faite avant la certitude du Dg par doppler en cas de probabilité clinique intermédiaire au score de Wells. A domicile par une infimière.
• HBPM/tinzaparine = INNOHEP mieux car une seule SC par 24h. Low molecular weight heparin is as least as effective as unfractionated heparin in preventing recurrent venous thromboembolism and at least as safe with respect to major bleeding. Agent of choice for intermediate or low risk PE.
• Relai AVK (Att. aux CI) à équilibrer par MT (faire lettre) puis à poursuivre 6s à 3 mois pour les thromboses distales, 3 à 6 mois pour les proximales. [A VENIR: remplacement des AVK par des anticoagulants oraux: AntiXa (rivaroxaban) ou antiThrombine (dabigatran)]
• Reprise de la marche dés la coagulation efficace, AVEC contention (à J3 pour les thrombus iliaques).
• Heparin should be started as soon as the diagnosis is suspected in the absence of specific contraindications
• Heparin should be continued for 5 days after the start of warfarin even if INR is in therapeutic range. This is because warfarin not only inhibits vitamin K dependent clotting factors, it also reduces protein C levels. Thus a hypercoagulable state may exist during early stages of warfarin therapy, before the longer half-life factors (II, IX, X) are inhibited.

HNF est préférée dans: Ins. Rénale, Situation d'urgence, Recherche d'une demi-vie plus brève. Unfractionated heparin indicated for patients with renal failure. There is a wide discrepancy in recommended unfractionated heparin dosage regimes. The American College of Chest Physicians recommend an initial bolus of 80 U/kg followed by 18 U/kg/h. Subsequent changes in infusion rate are based on APTT [source]:

Autres

• Repos ? Cf. Condition de marche possible
• Bas de contention veineuse élastique (classe 3) pendant 2 ans.

Indication du Filtre cave