Radiculalgies, Sciatiques & Cruralgies

Cf. aussi: Dorsalgies / Lombalgies, méta vertébrale,  LomboSciatique Hyperalgique
Lorsque les nerfs sortent de la colonne vertébrale, ils se mélangent dans une formation appelées plexus pour donner ensuite, entre autres, les nerfs crural et sciatique. Lorsque la douleur vient d'une compression dans la colonne vertébrale, il ne s'agit donc en fait jamais d'une compression du nerf directement mais d'une des branches qui le constitue. 

  
Les nerfs L2, L3, L4 (portion supérieure) donnent le nerfs crural 
  
tandis que les nerfs L4 (portion inférieure), L5 et S1 donnent le nerf sciatique.

En cas de compression, la conduction nerveuse est d’abord perturbée dans les fibres sensitives, puis motrices.
Interrogatoire
Demander:

  
Début
    

      
Brutal après effort
      
Insidieuse sans facteur déclenchant
    
  
  
Rythme
    

      
mécanique
      
inflammatoire réveillant la nuit
    
  
  
Evolution
  

    
Maximale d'emblée
    
Aggravation progressive
  
  
Impulsive à la toux
  
AEG associée
  
Hyperalgique résistant aux morphiniques
  
Déficitaire
    

      
Paralysante
      
$ Queue de cheval
    
  
  
Les autres drapeaux rouges des lombalgies

Etiologies
Ces structures neurologiques peuvent donc être comprimées: 

  
dans la colonne vertébrale (hernie discale, arthrose, ostéophyte, spondylolisthesis, tumeur bénigne, métastase,....)
  
à la sortie de la colonne vertébrale (hernie discale extra foraminale)
  
à proximité de la colonne vertébrale (hématome du psoas)
  
dans le bassin (sciatique gravidique de la femme enceinte)
  
dans la fesse (hématome, tumeur, fracture, compression prolongée,....)

La compression ne se situe pas toujours au niveau du rachis lombaire mais peut se faire au niveau du muscle piriforme [JAMA 2024]. 

Lombosciatique primaire dite "commune" 

  
Hernie discale: conflit  disco-radiculaire : Compression radiculaire affectant  les racines  L5 ou S1, par facteur mécanique (hernie) et inflammatoire:  œdème et congestion radiculaire.
  
  


  

  
  
Pathologie arthrosique
  
 Pathologie de l'arc postérieur : 
    

      
arthrose des AIP kyste synovial
      
Sténose  canalaire
      
Rachis instable :  spondylolysthésis 
    
  

Lombosciatique secondaire dite "symptomatique"

  
Origine tumorale, infectieuse, inflammatoire

Je rajoute Lombalgie banale

  
Toutes les autres, les plus fréquentes que si on faisait une IRM on ne trouverait rien.

C'est quelle racine?
Les atteintes des racines L5 et S1 représentent 95% des hernies discales.
Déduction à partir du trajet de la douleur, du déficit moteur (faiblesse / abolition d'un réflexe, liés à une compression des fibres motrices du nerf) et sensitif (fourmillements, une insensibilité avec la peau cartonnée).

  
 Une cruralgie correspond à un écrasement du nerf cural, union de L2, L3 et/ou L4 sup
  
Une sciatalgie correspond à un écrasement du nerf sciatique, union de L4 inf, L5 ou S1
    
Chaque nerf sort SOUS la vertèbre du même nom:
    


  

 
Déficit sensitif
 Chaque nerf innerve une zone cutanée bien spécifique appelée dermatome:

  
L2: du dos vers le pli de l'aisne
  
L3: du dos vers la face avant de la cuisse et le genou
  
L4: du dos vers laface antéro-externe de la cuisse, le genou et la face interne du tibia
  
L5: du dos vers la fesse, la face postéro-externe de la cuisse et du   mollet, la malléole externe, le dessus du pied et le gros orteil.
  
S1: du dos vers la fesse, la face  postérieure de la cuisse, du mollet, le talon et le dessous du pied vers les petits orteils.

La perte de sensibilité dans   une partie du membre inférieur a une grande valeur topographique, mais n'est pas considérée comme un signe de gravité, au sens chirurgical du terme (pas   d'indication à opérer). Il faut cependant s'assurer qu'il n'y a pas une vraie paralysie associée. 
Pourquoi c'est pas pareil là???:




Déficits moteurs
Examen clinique: faire la cotation du Score ASIA:

Atteinte L2
Déficit sensitif: Face interne cuisse
Déficit moteur: Psoas: Flexion hanche
Lombo-cruralgie L3





  
Déficit sensitif: Face antérieure cuisse, Genou
  
Réflexe: Rotulien
  
Déficit moteur: Psoas et 
    Quadriceps: Flexion hanche,
    Extension genou: limitation pour étendre la jambe et se lever d'une chaise (signe du tabouret).

Lombo-cruralgie L4





  
Déficit sensitif: Face antéro-externe cuisse, Bord antérieur jambe
  
Réflexe: Rotulien
  
Déficit moteur: Quadriceps,
Jambier antérieur: Extension genou, 
    Dorsiflexion pied. Les atteintes L4 et au dessus donnent une faiblesse, souvent   partielle, et une atrophie du quadriceps (muscle antérieur de la cuisse): limitation pour étendre la jambe, s'accroupir, se lever, monter        les escaliers et marcher sur les talons.

Lombo-cruralgie L5


  
Forme sensitive atypique: sensation d'étau autour de la cheville. Face postéro-externe cuisse, Face postéro-externe jambe, Bracelet cheville, dos pied, 1er orteil
  
Aucun réflexe témoignant de l'atteinte L5 n'est connu.
  
Déficit moteur: releveur propre du gros orteil, releveur commun des orteils Péroniers latéraux Moyen fessier: Dorsiflexion orteils, Éversion pied, Abduction hanche: Impossibilité de se mettre sur les talons, accrochage des obstacles, pied tombant avec nécessité d'élever le genou pour passer le pas - c'est le "steppage". Instabilité de la cheville en marchant sur les pointes.


Chir?

  
La constatation d'une parésie de l'extenseur propre du gros orteil est banale lors d'une sciatique L5 et n’est pas une indication opératoire [RevMedCh 2010]
  
Le Déficit moteur sur l’ensemble des muscles du territoire L5: Intervention chirurgicale si aggravation claire et /ou douleurs intolérables


AVK: hématome du psoas
S1


  
Déficit sensitif: Face postérieure cuisse et jambe - Talon - Plante, bord externe pied, 5e orteil
  
Toute anomalie du réflexe achilléen (et du médio-plantaire) est rapportée à l'atteinte S1. Ce n'est pas (?) un signe de gravité.
  
Déficit moteur: flexion plantaire du pied (faire des pointes), flexion des orteils. Les atteintes S1 donnent une paralysie du triceps (muscle du   mollet), avec impossibilité de se mettre sur la pointe du pied en appui unipodal   (sur une jambe), perte de force à la montée des escaliers, parfois gène au   niveau du genou. 

S2 - S4

  
Atteinte sensitive du périnée.
  
Atteinte motrice de la vessie et des sphincters: contraction du spnhicter anal et des releveur de l'anus.

A l'examen
Au-delà de la recherche d’un niveau radiculaire précis, plusieurs tests sont applicables parmi lesquels le signe de Lasègue dont on ne soulignera jamais assez l’importance. La présence d’une hypoesthésie objective a davantage une valeur de diagnostic topographique que de gravité. Il faut systématiquement étendre l’examen de la sensibilité jusqu’à la région péri-anale même en l’absence de symptôme suggérant des troubles génito-sphinctériens. 


  
Un $ Pyramidal sans déficit moteur "fatiguabilité à la marche" élément d'un syndrome médulaire d'une méta vertébrale

Signe de Lasègue pour la sciatique

  
Le signe de Lasègue est sensible, mais peu spécifique, 
  
le signe de Lasègue croisé est spécifique mais peu sensible.

Dans le cas d'une compression radiculaire, le signe de Lasègue (il est positif si le patient, en décubitus dorsal, ressent une douleur sciatique (soit dans le membre inférieur) à l'élévation de la jambe tendue jusqu'à 70° dans un second temps, la douleur peut être soulagée par la flexion du genou) a une sensibilité haute entre 0.88 et 1 avec une spécificité basse de 0.11 à 0.44, 
alors que le signe de Lasègue croisé (une élévation de la jambe non malade engendre une douleur sciatique du côté atteint) a une faible sensibilité entre 0.23 et 0.44 pour une spécificité beaucoup plus élevée entre 0.86 et 0.95.

Le signe de lasègue est noté de 0° à 90°. En-dessous de 20° il témoigne d'une forte compression radiculaire.
Le signe de Lasègue est très spécifique (ce n'est pas ce qui est dit plus haut) des sciatiques puisqu'il est positif dans 83 % des cas. Plus le degré d'élévation de la jambe est faible lorsque la douleur survient, plus la sciatique est grave.
Signe de Léri pour la cruralgie
Le signe de Lasègue inversé ou aussi appelé « signe de Leri » est positif : à plat ventre, l'extension forcée en arrière de la jambe réveille la douleur. 
Elle est aussi réveillée par l'extension de la cuisse genou fléchi (signe du crural).
Diff (en fait, c'est pas une racine)

  
Anévrysme de l'Aorte
  
Colique Néphrétique
  
Hématome (abcés) du psoas
  
Diabète, Lyme
  
Zona: bien vérifier l'absence de vésicules sur ltrajet du nerf

Cruralgies

  
Coxopathie, 
  
méralgie paresthésique, 
  
pathologie utérine ;       
  
hématome du psoas   
    sous AVK
  
Hernies inguinales 

Sciatiques

  
Causes infectieuses : méningoradiculites virales, Lyme   
  
Causes tronculaires : injections irritant le nerf sciatique   
  
hématome compressif   
  
neurinome du tronc du nerf sciatique   
  
Causes plexiques : fibrome, tumeur musculaire ou osseuse   
  
abcès pelvien

Primaire ("commune") ou secondaire ("symptomatique")
Red Flags: Il faut systématiquement évoquer les signaux d’alerte (red flags) en cas de lombalgies aiguës, car leur mise en évidence implique qu’une étiologie spécifique soit recherchée sans délai

Urgences à ne pas rater

  
Hyperalgique
  
Paralysante
  
rétention d'urine évoquant un Syndrome de la queue de cheval
  
fiévre CRP

Hyperalgique

  
Cf. LomboSciatique Hyperalgique

Paralysante

  
Elle est définie comme un déficit moteur d’emblée inférieur à 3 selon l’échelle MRC
  
Elle apparaît précocement, dans un délai de moins de quinze jours pour 80% des cas.
  
Elle est presque toujours monoradiculaire, touchant la racine L5 dans 75% des cas. 
  
En cas de compression, la conduction nerveuse est d’abord perturbée dans les fibres sensitives, puis motrices.
    La douleur est parfois si intense qu’il peut être difficile de distinguer un vrai déficit neurologique d’un déficit antalgique.    

CAT
le traitement médical seul permet une récupération complète dans 56% des cas. En outre, la chirurgie ne semble pas accélérer cette récupération.
Selon une étude prospective, il existe une différence significative à court terme en faveur de la prise en charge chirurgicale, mais qui s’annihile à moyen et long termes.
    Les meilleurs résultats sont obtenus chez les patients présentant une atteinte compressive marquée et une courte durée des symptômes.    
Une souffrance de plus de 24 heures entraînant le plus souvent un déficit définitif ou une récupération très incomplète.


  
L5 à 75%. La simple parésie de l’extenseur  propre du gros orteil (L5) n’est pas une indication opératoire [RevMedCh 2010]
  
Doit être vu par un neuro chir ou ortho dans un délai de 24h [RevMedCh 2010]

Le   testing moteur  se fait muscle par muscle. Les signes moteurs sont considérés comme un signe de gravité car signent une atteinte radiculaire sévère. 
On parle de parésie lorsque la force est diminuée et de paralysie lorsque le muscle ne se contracte plus . 
La force d'un muscle est coté de 0 à 5. Une force inférieure à 3 (selon d'autres, même à 3) (mouvement actif contre la pesanteur) permet de poser le diagnostique de sciatique ou de cruralgie paralysante et doit faire prendre un avis chir, sinon elle est parésiante.


  
 Échelle MRC (Medical Research Council of Great Britain) de 0 à 5. 
  

    
5 Force normale 
    
4 Capacité de lutter contre la pesanteur et contre une résistance 
    
3 Capacité de lutter contre la pesanteur mais non contre une résistance 
    
2 Possibilité de mouvement, une fois éliminée la pesanteur 
    
1 Ébauche de mouvement 
    
0 Aucun mouvement

Les déficits habituellement observées sont:

  
une   atteinte du muscle psoas: impossibilité de lever la cuisse en position   assise, difficulté à sortir de la voiture, nécessité de soulever sa cuisse avec sa main 
  
une atteinte du quadriceps:   dérobements du genou, instabilité, chute notamment à la montée ou à la   descente des escaliers qui se fait marche à marche, nécessité d'utiliser   la rampe 
  
une atteinte des muscles releveurs du pied et de la cheville: le pied ne se relève plus et le patient présente une démarche de fauchage (atteinte du jambier antérieur).   Il doit soulever plus le genou du coté paralyse pour que le pied   n'accroche pas le sol. Dans les déficits plus faibles, le patient ne   peut plus marche sur les talons et l'avant du pied claque en marchant.   Le pied accroche les tapis, les trottoirs et les marches d'escaliers.   Les orteils ne se relèvent plus de manière symétrique. Les muscles latéraux sont affaiblis et les entorses sont fréquentes. 
  
une atteinte des muscles extenseurs de traduit par une atteinte du triceps.   La marche sur les talons est impossible ou difficile. Le triceps sert a   courir mais aussi à s'arrêter brutalement, c'est à la fois un muscle   propulseur et un muscle freinateur. 

Le   testing moteur est beaucoup   moins sensible aux déficits faibles que la marche  qui   impose à chaque pas un impact de plusieurs fois le poids du corps.
  Si vous marchez sans aucune difficulté sur la pointe des pieds et sur   les talons, si votre genou ne se dérobe pas en marchant, c'est qu'il n'y   a pas d'atteinte déficitaire.




Le Syndrome de la queue de cheval
Avec une sensibilité de près de 90%, le symptôme le plus souvent retrouvé est une rétention d'urine: (rapidité d’apparition des symptômes :moins de 24 heures pour 89% des patients). 
Cf. Syndrome de la queue de cheval  c'est un signe de gravité extrême et une urgence chirurgicale immédiate. 
Indication d'une imagerie (IRM au mlieux sinon scanner) dans les 6 à 8 heures.
Infection - fiévre CRP
Cf. spondylodiscite
Demander
Cf. lombalgie
CAT
Le pronostic est favorable dans 95% des cas à un an quel que soit le traitement, mais la chirurgie divise par trois le délai de guérison. 
Radiculalgie primaire
Cf. lombalgie.
 Chir?
La présence d’un déficit neurologique lors d’une sciatique pose la question du traitement chirurgical:


  
Aggravation d’un déficit moteur déjà présent: Intervention chirurgicale indiquée
  
l’apparition brutale d’un déficit moteur après une phase radiculaire hyperalgique: Traduit une très probable ischémie radiculaire. La disparition de la douleur est un facteur de mauvais pronostic neuro- logique

Dans les sciatiques paralysantes opérées, les meilleurs résultats de la chir sont obtenus chez les patients présentant une atteinte compressive marquée et une courte durée des symptômes. Une souffrance de plus de 24 heures entraînant le plus souvent un déficit définitif ou une récupération très incomplète.
Traitement
les myorelaxants, les opioïdes et la gabapentine, n'ont pas d'efficacité démontrée.     [JAMA 2024].
AINS
ATT en cas de Zona de L5, les AINS sont CI !!!

Sources

  
2023 JAMA Sciatica—What Do I Need to Know 
  
[RevMedCh 2010] Quand referer aux urgences un patient presentant une lombalgie lombosciatalgie aigue +++ (html)
  
http://www.cfdos.com/pathologies/lombaire/sciatique/