Dorsalgies / Lombalgies
Cf. LomboSciatique Hyperalgique, Radiculalgies, Sciatiques & Cruralgies, NCB, $ Queue de cheval
La lombalgie n'est pas une maladie mais un symptôme qui peut être lié à diverses affections.
Elle est très fréquente : son incidence annuelle est de 5 % et elle représente 10 à 15 % des consultations de médecine générale.
La lombalgie est une douleur de la région lombaire n’irradiant pas au-delà du pli fessier, la lombosciatique est définie par une douleur lombaire avec une irradiation douloureuse distale dans le membre inférieur de topographie radiculaire L5 ou S1.
Démarche diagnostique:
- un $ local au niveau de la vertèbre atteinte
- un $ compressif
- de la moelle: $ Médullaire
- d'une racine nerveuse: $ Radiculaire
Un $ vertébral (douleur)
- lombalgie, dorsalgie, Recherche trouble de la statique (hyperlordose, attitude antalgique)
- Dl à la pression des épineuses,
- Horaire inflammatoire (typiquement entre 15 et 30 ans): Les lombalgies inflammatoires ne sont pas plus fortes à l’effort, elles s’améliorent au cours de la journée mais se réveillent, et réveillent souvent le patient au milieu de la nuit. Au lever, ces patients ne se sentent pas mieux qu’au coucher et doivent faire un dérouillage qui dure au moins trente minutes. CRP autours de 30. Douleurs typiquement des articulations sacro-iliaques, avec des sciatalgies parfois à bascule.
- Fracture vertébrale pathologique
Un $ radiculaire (neurologique)
Utiliser le Score ASIA (sensitif et moteur)
$ sensitif:
cf. dermatomes
- une douleur sur le trajet du nerf
- une anesthésie dans un territoire donné
$ moteur
Non testable de T2 à L1.
- un déficit de force musculaire des muscles innervés
- abolition d'un Reflexe s'il y a en a un qui dépend du nerf
En particulier:
Un $ médullaire (neurologique)
Hernies discales
$ Queue de cheval
Métastases vertébrales
Par atteinte des voies longues sensitives et motrices:
- Début par $ Pyramidal sans déficit moteur "fatiguabilité à la marche"
- Puis Tr. sphinctériens
- Tr. de la sens. profonde
Formes particulières: Brown Sequard, $ Queue de cheval sous L2 (svt dissocié)
Drapeaux rouges
Drapeaux rouges selon [HAS 2019] et [RevMedCh 2010] faisant évoquer une cause secondaire, doit inciter le praticien à évoquer une atteinte inflammatoire, infectieuse ou tumorale et faire un bilan "rapidement" (délai?).
- Age < 20 ans
- Age > 55 ans critère remis en question: Une étude menée chez les plus de 65 ans retrouve qu'une imagerie (Rx ou IRM) n'améliore pas la prise en charge à 1 an. On peut donc raisonnablement considérer que le critère HAS "imagerie si âge > 55 ans" est désuet.
- Notion d’un traumatisme important
- Horaire inflammatoire: Douleur au repos, progressive, d’allure non mécanique (non calmée par le repos, présente la nuit)
- Rachialgies dorsales (Douleur dans la région thoracique)
- Fièvre
- Antécédent de cancer
- Immunodéficience acquise (Corticothérapie prolongée...) ou induite
- Toxicomanie par voie intraveineuse
- AEG / Perte pondérale inexpliquée
- Symptômes neurologiques : (parésie, paresthésies, troubles sphinctériens/anesthésie en selle, $ Pyramidal )
Ajouté par [RevMedCh 2010]:
- Douleur élective centrée sur une vertèbre
- Douleur à la percussion d’une loge rénale
- Signes d’infection cutanée
On peut aussi rajouter en lisant [RevMedCh 2010]:
- Présence d'un foyer infectieux à distance
Demander
Aucun examen complémentaire ne doit être demandé de façon systématique en l'absence de signe d'orientation ou de gravité, si le patient est jeune (moins de 50 ans) et si tous les éléments sont réunis pour évoquer une origine disco-vertébrale commune.
En dehors de ces cadres (recherche d'une lombalgie dite symptomatique ou urgence), il n’y a pas lieu de demander d’examens d’imagerie dans les 7 premières semaines d’évolution. (c'est long non?)
- Les Rx ont une trop faible sensibilité
- Le scanner est à privilégier pour la recherche de lésions osseuses,
- alors que l’IRM a toute sa place pour l’examen des parties molles, des ligaments, des disques et pour la recherche de lésions inflammatoires.
Diagnostics différentiels Lombalgies
- Anévrysme de l'aorte abdominale (fissuration)
- Colique néphrétique, pyélonéphrite
- Tumeurs digestives, pelviennes, fibrose rétropéritonéale
Étiologies
Cf. Lombalgie-etiologies
CAT
Inflammatoire? Cf. Lombalgie Inflammatoire-ego_2016_96_24 rhumatisme de type spondylo-arthropathie (anciennement dénommée spondylarthrite ankylosante)
Faut-il faire un scanner pour les hyperalgiques?
CAT
Lombalgie déficitaire
Lombalgie hyperalgique
Cf. LomboSciatique Hyperalgique
Lombalgie inflammatoire
Cf. Lombalgie Inflammatoire-ego_2016_96_24
Rhumatisme de type spondylo-arthropathie (anciennement dénommée spondylarthrite ankylosante)
- rhumatisme psoriasique,
- les arthrites réactionnelles
- et les entérocolopathies (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique).
il est essentiel de poser un diagnostic précoce.
- Contexte: 15 à 30 ans avec antécédents familiaux
- Calendrier: réveille la nuit, max le matin avec dérouillage, s'améliore ds la journée
- Localisation: articulations sacro-iliaques, avec des sciatalgies parfois à bascule
L'examen:
- absence de signe discal, de syndrome rachidien, de signe de Lasègue, de déficit de la force segmentaire, d’argument pour un syndrome infectieux.
- Les signes associés sont le gonflement d’une articulation (par exemple, le genou), une oligo-arthrite asymétrique, des talalgies, des douleurs sternales, un psoriasis, une uvéite, des diarrhées, une urétrite, une altération de l’état général…
Biologie:
- Un syndrome inflammatoire biologique doit être recherché, souvent très discret, avec un taux de CRP autour de 10 mg/l.
- HLA B27 bof...
- bassin de face, du rachis lombaire de face et de profil, la charnière dorsolombaire.
- un scanner ou d’une IRM centrée sur les sacro-iliaques est utile pour rechercher de discrets signes inflammatoires ou des érosions débutantes. Une IRM du rachis lombaire intéressant la charnière dorsolombaire complétera l’imagerie.
CAT:
- AINS
- Renvoi Rhumato : La prise en charge associe l’éducation du patient (lutte contre l’enraidissement), l’arrêt du tabac, la rééducation, les AINS. Le traitement de fond par méthotrexate, léflunomide ou salazopyrine a peu d’action sur les formes axiales. Les anti-TNF alpha sont utilisés en cas d’échec des traitements précédents.
- Le retard Dg est de 7 ans!!
Lombalgie banale
[HAS 2019] propose les AINS en 1ère ligne:
La kiné précoce n'est recommandée qu'en cas de facteurs de risque de chronicité (problèmes psychologiques, problèmes au travail, représentation inapproprié de la douleur et des attitudes, comportements inappropriés).
Il existe un haut niveau de preuve scientifique de l’absence d’efficacité du paracétamol vs placebo dans la lombalgie aiguë. [Inefficacite du paracetamol dans les lombalgies aigues et chroniques.pdf] mais ils ne disent pas quoi mettre à la place.
Prescrire conseille la prégabaline = LYRICA [source ?], mais il est dit ici que c'est inefficace de même que le gabapentine = NEURONTIN.
UPDATE 2023: Le conseil scientifique du CNGE revient sur le traitement par opioïdes dans les lombalgies aigues. L'avis détaille quelques articles majeurs qui ne retrouvent pas de bénéfice à ces traitements sur la douleur. Il regrette cependant que les critères de jugement soient évalués à 2 ou 4 semaines et non à 2 ou 4 jours. Ainsi, les opioïdes ne peuvent être recommandés en 1ère intention dans la lombalgie aiguë, mais il faut parfois également tenir compte de l'intolérance à d'autres médicaments par exemple (et rappeler que l'évolution est généralement favorable en quelques semaines).
Cas cliniques
Sources
