Diarrhées

Questions:

Dure depuis combien de temps? (aigüe = moins de 2s)
Comment sont les selles?
Isolée ou autres plaintes?
Contexte?
- Constipée chronique? (fécalome)
- Prise d'AB?: Colite Pseudo membraneuse à Clostridium
- Retour d'un voyage?
- Repas douteux? Gastro-Entérite / TIAC
  - produits crus : lait, dérivés et fromage au lait cru, fruits de mer, oeuf cru, mayonnaise, mousse au chocolat, pâtisserie.
  - produits peu cuits ou réchauffés : Viande, volaille, charcuterie.
  - Entourage malade aussi?

Quel Syndrôme?

Mécanismes:

action invasive : colonisation ou ulcération de la muqueuse et destruction villositaire importante; les selles sont glaireuses parfois sanglantes riches en polynucléaires.
action cytotoxique : toxine protéique entraînant une destruction cellulaire.
action entérotoxigéne : stimulation de la sécrétion, il n'y a pas de destruction cellulaire ou villositaire.
Irritation d'un fécalome

$ Cholériforme

Entérotoxines secrétées par les bactéries (v cholerae, EColi, certains staph) qui se multiplient ds le grèle sans pénétrer les Entérocytes lequels, sous l'actions de la toxine, sécrètent eau et électrolytes => $ Cholériforme: diarrhée fébrile acqueuse, profuse, peu ou pas fécale avec vomissements (inauguraux) = gastro-Entérite.

Les intoxications alimentaires staphylococciques ne sont pas des infections évolutives, mais elles sont dues à des aliments qui ont été en contact avec un staphylocoque produisant des entérotoxines. Ces toxines sont donc retrouvées dans les aliments qu'ils soient crus ou cuits (ces entérotoxines sont thermostables) et provoquent chez le sujet qui les a ingérés des vomissements, des diarrhées et des crampes abdominales qui disparaissent en général quelques heures après l'ingestion sans nécessiter de traitement spécifique [Pasteur].

$ Dysentérique

Pénétration (Shigella, EColi invasif, Salmonella) entrainant oedème, inflammation voir ulcération de la muqueuse => $ Dysentérique: fièvre au premier plan, Dl abdo, tenesmes, selles fécales peu abondantes mais nombreuses, glaireuses, muco purulentes, prf sanglantes.

Quelles causes?

Virus: La principale cause de la gastroentérite aiguë de l’adulte est une infection virale. Les principaux virus responsables sont les rotavirus, le virus de Norwalk, les adénovirus et les sapovirus. L’épidémie est hivernale, de novembre à mars, avec un pic en décembre et janvier. Cf. Gastro
Bactéries: les diarrhées dysentériques, qui témoignent de lésions de la muqueuse colique et/ou de l’iléon. Les germes responsables sont des bactéries invasives (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Escherichia coli entéro-invasif) ou qui produisent des toxines (Escherichia coli entérotoxinogène). les toxi-infections alimentaires, aisément évoquées dans un contexte de symptomatologie de groupe. En cas de séjour en zone d’endémie, il s’agit le plus souvent de la diarrhée du voyageur (E. coli)
ou d’une parasitose, comme par exemple l’amibiase.
La diarrhée aiguë peut également être d’origine médicamenteuse, notamment liée à la prise d’antibiotiques (Clostridium ou Klebsiella oxytoca). D’autres médicaments peuvent être à l’origine de diarrhées aiguës, comme les AINS, la colchicine et certaines chimiothérapies. Cyclo3, Maalox, colchicine, questran

Risque?

Dure depuis longtemps:

DesH2O, Hypovolémie, Hyperaldostéronisme secondaire en cas d'hypovolémie associée

HypoK
- lorsque la diarrhée est responsable d’une hypokaliémie une acidose métabolique due à la perte en bicarbonate est également mise en évidence
- Les deux mécanismes peuvent se combiner et on parle alors «d’acidose métabolique mixte». C’est par exemple le cas chez un patient qui présente des diarrhées suffisamment importantes pour provoquer une hypovolémie et une hypotension. Les pertes digestives sont à l’origine d’une acidose hyperchlorémique, alors que l’hypotension sévère peut être à l’origine d’une acidose lactique et donc d’une augmentation du trou anionique. Dans ces situations, c’est la présentation clinique et la comparaison des modifications relatives du trou anionique (∆ TA) par rapport aux bicarbonates (∆ HCO3-), qui permet de confirmer l’existence d’une «acidose métabolique mixte». [RevMed.ch 2005]

Piège?

La diarrhée n'est qu'un symptôme d'une autre pathologie à traiter: le risque est là...

Elles donnent svt des tableaux moins aigu:

Fécalome: fausse diarrhée du constipé, incontinence fécale:
Ischémie mésentérique
Colite ulcéreuse
sigmoïdite
Otite
Méningite (enfant)
pyélonéphrite
accés palustre

Pb des causes donnant à la fois une fièvre et la diarrhée (où la fièvre ne vient donc pas de l'intestin).

L'examen recherche

Fièvre
Pathologie abdo
DesH20 ? (fièvre et soif sont des signes de desH20)
Signes en faveur des pièges.
TR: fécalome

Demander

Rien si diarrhée banale:

de moins de 3j
pas de fièvre > 38
pas de sang ni glaires
pas de retentissement (Tr conscience)
Terrain sain

Sinon:

Iono:
- hypoNa
- hyperNa
- hypoK
- Acidose
- bicar
NFS,
ECG si susp de Tr ionique
Examen des selles:
- Leucocytes: plus de 5 par champ écarte une cause virale
- Coproculture si collectif, diarrhée mucosanglante, terrain fragile, gravité
- Recherche d'EColi Entéro Hgique si mucosanglante, Insuff rénale, SHIU

Stratégies

Vidal

Gastro Entérite Virale / TIAC

toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) sont révélées par des symptômes principalement digestifs, accompagnés de fièvre

Cf. Gastro Entérite Virale

Grossesse

Couvrir la Listériose: amoxicilline 3g/j pdt 10j.

Fièvre typhoïde

cf Ellrodt.

Tourista

Trasmission par eau (glaçons) non bouillie à 65°, fruits. EColi le plus svt puis Shigelles (plus sévère).

Douleurs, crampes abdo, nausées voir vomissts, diarrhée jusqu'à 15 selles par jour, rarement fébrile pdt 5 jours.

CAT:

l'hydratation orale salée suffit (coca cola, bouillon, jus de fruit à saler, eau de riz + électrolytes).

Lopéramide + IMODIUM +Cotrimoxazole pdt 3j réduit bcp la durée. L'AB préventive (courte durée) est efficace (cotimoxazole, doxycycline).

Cf. Gastro Entérite Virale

Le subsalicylate de bismuth est interressant en prévention.

Toxi Infection

Clostridium Difficile			Colite Pseudo membraneuse à Clostridium Perfringens
SALMONELLA NON TYPHIQUES	les oeufs (S.Enteritidis) et leur utilisation sans cuisson préalable; les viandes de volailles et les produits crus d'origine animale	12 à 36 h	syndrome dysentérique. nausées, vomissements et syndrome dysentérique avec selles glairo-sanglantes qui signe l'atteinte colique, I'hyperthermie si elle est présente ne dure pas plus de 48 heures; l'épisode est spontanément résolut f en 3 à 7 jours; en revanche il existe des formes graves chez les sujets âgés, les jeunes enfants, les patients porteurs d'une maladie inflammatoire de l'intestin avec possibilité de bactériémies et d'atteinte méningée. Coproculture.
SHIGELLES	les oeufs, I'eau, les crudités	48 h	Vomissements, hyperthermie et syndrome dysentérique avec selles glairo-sanglantes et purulentes, I'évolution est en générale bénigne sous antibiothérapie; les formes compliquées chez les enfants et les sujets à risque peuvent provoquer des hyponatrémies sévères par sécrétion inappropriée d'hormone diurétique, un mégacôlon toxique avec le risque de perforation, un syndrome hémolytique et urémique. céphalosporines de 3 éme génération, aux fluoroquinolones
CAMPYLOBACTER	volailles, le lait non pasteurisé et l'eau	2 à 5 j	syndrome dysentériforme précédé d'un syndrome grippal fébrile, la diarrhée est secondairement hémorragique et dure 4 à 5 jours; les complications sont nombreuses : cholécystites, pancréatites, péritonites; on a décrit des associations avec le syndrome de Guillain-Barré et le syndrome hémolytique et urémique. culture de selles sur milieu sélectif positive en 48 heures. les macrolides représentent l'antibiothérapie de choix, érythromycine à la dose d'1 gramme pendant7 à 10 jours.
YERSINIA ENTEROCOLITICA	eau, fruits de mer, porc (abats), volailles, légumes précuits et/ou pré coupés.	3 à 7 j	début brutal avec diarrhée fébrile parfois sanglante, une pharyngite associée serait très évocatrice chez les adultes, ainsi que l'apparition plus tardive d'une arthrite réactionnelle (40%), d'un érythème noueux; la diarrhée a volontiers une évolution prolongée, supérieure à 2 semaines. Les complications peuvent être graves : péritonite par perforation, mégacolon toxique, septicémies avec méningite, endocardite. Coproculture. macrolides ou les fluoroquinolones.
VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS	eau de mer tiède. Vibrion halophile (eau salée), principal agent responsable des toxi-infections alimentaires au Japon. Poisson, fruits de mer crus.	12 à 24 h	diarrhée aqueuse. GERMES A ACTION CYTOTOXIQUE.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS	Réservoir : humain avec contamination par un porteur sain (rhino-pharyngé) ou presentant une plaie infectée. produits laitiers et plats ayant subi des manipulations importantes (salades composées, viandes séchées).	2 à 4 h	ENTEROTOXINOGENE. Vomissements, diarrhée liquide profuse non fébrile pouvant se compliquer de choc hypovolémique chez les enfants et les sujets fragilisés L'évolution est rapidement et spontanément favorable. l'antibiothérapie n'est pas indiquée
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS	dans 95% des cas, il intéresse des produits cuits (viandes en sauce). Fréquemment en cause dans les restaurations collectives	9 à 15 h	coliques et diarrhée aqueuse parfois fébrile d'évolution favorable en 24 heures, rarement elle peut se compliquer d'entérocolite nécrosante avec les souches de type C.
BACILLUS CEREUS	Riz, purée, legumes germés (soja). 1% des TIA en Angleterre.	1 à 6 heures si forme émétisante; 6 à 16 heures si diarrhée.	forme émétisante du à la toxine thermostable; l'autre due à la toxine thermolabile avec diarrhée aqueuse profuse pendant 12 à 24 heures.
ESCHERICHIA COLI ENTEROHEMORRAGIQUE (EHEC)	la viande peu cuite (hamburger - F), le cresson.	24 h	diarrhée liquide qui secondairement devient hémorragique après 2 à 3 jours avec possibilité de complications graves et mortelles : SHU chez les enfants et les personnes âgées qui associe une anémie hémolytique, une thrombopénie et une insuffisance rénale. Coproculture. fluoroquinolones- Bactrim, il semblerait que le début précoce, diminuerait l'apparition dU SHU.
CIGUATERA	poisson. À l'origine est une TIA tropicale après ingestion de poisson, elle a tendance à s'étendre : TIAC dans les Caraïbes et les petites Antilles.		début brutal et bruyant avec bradycardie, prurit, myalgies, hissons, dysesthésies cheiro-orales et des extrémités, di rrhée; des épisodes récurrents peuvent survemr 6 à 12 mois après I épisode inaugural. perfusion de Mannitol 20% en une heure.
CLOSTRIDIUM BOTULINUM	Toxi-infection alimentaire grave, mais rare en France : 30 cas déclarés par an. conserves avec cuisson préalable insuffisante; conserves domestiques, charcuteries artisanales, poissons filmés.	12 à 36 heures mais parfois jusqu'à 8 jours	précédés de nausées et vomissements, I'atteinte est neurologique non fébrile, diplopie, dysphagie et dans les cas graves paralysie motrice avec atteinte des muscles respiratoires; il n 'y a jamais de syndrome méningé ni d'atteinte du systéme nerveux central. sirop de chlorhydrate de guanidine ++; Sérothérapie, discutable, réservée à certaines formes sévères.
L'INTOXICATION HISTAMINIQUE	poissons (thon++). L'intoxication survient après consommation de poisson mal conservé.	10 minutes à 1 heure.	troubles vasomoteurs (érythème de la face et du cou, céphalées), vomissements, diarrhée. I'administration de corticoïdes et d'antihistaminiques permet une régression rapide et accélérée.

Sources

Diarrhée-ego_2021.pdf
Autres