Dl Abdo

intégrer:

• Score d'Alvarado,
• La_douleur_abdominale-Urgences2014.pdf

A l'examen

• 1. Défense ou contracture? Piège ss défense ni contracture: L'Inf mésentérique, les conticoïdes, dégénérescence pariétale du Magé
• 2. Orifices herniaires libres +++: hernie étranglée (dans ce cas c'est une urgence: avis chir immédiat AVANT toute imagerie)
• 3. La douleur
  • Douleur musculaire de paroi: mise en évidence en demandant d'élever tête et Minfs du lit.
  • La valeur localisatrice de la dl abdo est faible (20% des appendicites n'ont pas de dl FID!)
  • $Murphy pour la lithiase biliaire= inhib inspiratoire lors de la palpation de l'HC gauche: sensib 97%, VPN 93% mais spec < 50%.
  • Psoïtis: spec mais peu sensible pour l'appendicite.
  • HCG: La rupture de la rate (poss non traumatique)
• 4. Abdomen silencieux (BHA-) trés en faveur d'une occlusion colique s'il existe un météorisme.
• TR si suspi d'occlusion chez un patient agé
• Sub-Ictére:
  • Hépatite,
  • Lithiase biliaire,
  • cholécystite,
  • hémolyse

Cas de l'enfant

• Avt 3ans: penser à l'invagination intestinale: TR + echo. Att à l'enfant qui ne "montre pas le devant du ventre".
• la dl abdo de l'ado, non fébrile: penser à la torsion du testicule.
• L'appendicite de l'enfant 5 ans est particuliere
• L'absence de fièvre n'est PAS quelque chose qui doit rassurer
• TR si:
  • Invagination Intestinale aiguë (auriculaire)
  • Ne se fait plus dans l'appendicite
• penser au purpura Rhumatoïde
• la méningite (+++)

Demander

• NFS (GB: 18k: un peu élevé pour une démargination)
  • "En cas de présomption faible ou modérée l'absence [d'éosinopénie Eo < 50/mm3] permet d'exclure raisonnablement: appendicite, diverticulite, cholécystite, pyélonéphrite (la VPN d'une Eo < 50/mm3 est sup. à 95% [Urgences 2008, résumé 367]).
  • Leuco>10k + Eo<40/mm3 à une VPP 50% et VPN 80%.
  • Neutro>8000 + Lymphopénie<700/mm3 VPP 60%, VPN 75%
  • Eo<50/mm3: VPP 37%, VPN 80%
  • CRP > 3: VPP 60%, VPN 85%
• iono (Na, K, Cl, Ca, G, U, RA: GdS si acidose),
• Phosphore et CPK-BB (Ischemie Instestinale)
• lactate (acidose lactique)
• HC si fiévre,
• CRP, Fibrinogéne
• Urée-Créat-Cockroft (pour le scan)
• PCT
• béta HCG
• Troponine
• Foie: SGOT, SGPT, Phosph Alc, gGT, Bili libre et liée
• Pancréas: Lipase (spécifique si > à 3N)
• PréOp: NFS, Coag TP (tube pédia) + TCA, Groupe, Rh, RAI.

• BU ECBU (SANS vider la vessie si écho abdo pelvienne)
• ECG

Dl Abdo et imagerie

• RP,
• CT-Scan +++
  • le scanner est moins cher qu'une hospit.
  • Elimine l'organique
  • Mais grosse irradiation
  • Question: en a déjà eu un qui s'est bien déroulé?
  • Clearance Créat
  • pas CI chez la femme enceinte mais en cas de nec absolue (1er mois: tout ou rien, risque normal ensuite)
• Echo abdo en cas de grossesse
  • Vessie pleine si écho abdo pelvienne
  • A jeun que si on on veut voir la vésicule biliaire
  • Attention au Dg d "adénite" si elle est > à 1cm: c'est svt une appendicite, et en plus, l'adénite fait le lit de l'appendicite.
• pas d'ASP (debout, couché, coupoles).
  • 2009: la HAS considère que l’ASP n’a plus d’indication dans les douleurs abdominales. cf ASP (indications)
  • Occlusion?
  • Air sous le coupole = perfo d'organe creux?

Choisir selon ce que l'on évoque:

• Jeune <30 plutot écho sauf si important syndrome infectieux bio
• Vésicule: echo meilleure que le scanner
• Appendicite: scanner injecté (l'écho en rate)
• pyélo: scanner injecté, ratée sinon
• Diverticulite, occlusion, crohn, colique neph: scanner injecté
• Gynéco: écho

Exemples

• Hb 15g, 15k GB, RA 24: concentration = 3ème secteur

Gravité

• L'intensité de la dl est un point important: Douleur incalmable = > Att
• Amylase à 3000
• Leuco < 4000
• Acidose aux RA

Orientations diagnostiques

• Fièvre 39°: pyélonéphrite ou vésiculaire: les foyers infectieux intra-péritonéo donnent plutôt 38°, soit pas de fièvre. Un saignement peut donner un peu de fièvre (anémie, hyperleuco, fièvre)
• Irradiation sus-clav: origine diaphragmatique
• Irradiation testicule: colique néphrétique
• Irradiation épaule: origine hépatobiliaire
• Antibiotique en cours: Colite pseudo membraneuse
• Antcd chir => occlusion par bride.
• AINS, marathonien: colite ischémique
• TERCIAN (BPM): rare: un arrêt du transit (occlusion intestinale) ou une inflammation très grave de l’intestin pouvant aller jusqu’à la destruction des cellules (nécrose).

CAT

• SG si nausées vomissts.

Stratégies

Critères de sortie possibles retenus par l’ANDEM [Flamant Y. 1992] (valeur prédictive négative d’absence de patho grave : 100%),

• T° < 38,
• Palpation normale, ça veut dire non douloureuse?
• GB < 10 000

Exemples

• Femme 70 ans, entrée pour constipation avec dl abdo. Examen dl diffuse sans défense, CRP basse, GB bas, pas de fièvre. CAT: lavement qui rend moyen. On attend. La dl persiste chez patient > 50 ans donc TDM: occlusion du grele.

Etiologies

Eliminer les grandes urgences

• L'hernie étranglée: grande urgence qui n'attend pas le scanner
• la péritonite avec état de choc,
• la rupture d’un anévrisme abdominal
• la méningite: piège: la pseudo appendicite (poss avec psoïtis et dl FID!): "Méningo-Dl abdo"
• l'acidocétose révélatrice d'un Diabète (enfant ++): valeur de la BU syst +++
• GEU: évocation systématique chez la femme en âge de procréer
• On évoque également une ischémie mésentérique
• on pense à un IDM postérieur
• La torsion du testicule: grande urgence qui n'attend pas l'écho
• L'occlusion intestinale
• Dl abdo fébrile (sans infection): l'insuffisance surrénalienne
• la Microangiopathie thrombotique (MAT) (thrombopénie...)
• L'oedème sous muqueux de l'intestin par l'angioOedeme bradykinique.

CRP majorée

• L'appendicite
• La péritonite avec état de choc,

• Sigmoïdite
• une ischémie mésentérique et une péritonite généralisée

• Colite Pseudo membraneuse à Clostridium Perfringens

• Salpingite à chlamydia (la biologie est souvent peu évocatrice car l’infection est plus ou moins chronique)

• Abcès pelvien gynéco
• Le nombril purulent: le kyste de l'ouraque infecté,
• Panniculite mésentérique découverte au scanner
• Nécrose intestinale aprés KAYEXALATE
• Angio-Oedème Bradykinique (CRP majorée, crises douloureuses abdominales récidivantes de 2 à 5 jours avec clinique d'occlusion (dl+++, météorisme, AMG, vomissements). Forme pauci-symptomatique possible d'allure "colon irritable". Révélent la maladie à 50% Dg au scanner

CRP faussement basses

• L'appendicite
• Panniculite mésentérique

CRP basses

• La rétention d'urine +++ (douleur basse de tout l'abdomen, pseudo péritonite)
• la rupture d’un anévrysme abdominal

• occlusion intestinale
• GEU: évocation systématique chez la femme en âge de procréer

• Infection urinaire basse

• Colique néphrétique

• Menstruations

• hématome du psoas sous AVK ou Hémophile
• Porphyrie: Att: paracétamol et morphine aggravent les crises
• La gynéco (pertes...)

• Endométriose: rythmée par les règles

• Torsion annexielle
• appendagite, ou infarctus d'un appendice épiploïque, encore dénommée "torsion de frange épiploïque" petite fièvre hyperleuco possible.

• Perforation vésicale ou rectale sur activités ludiques trop vigoureuses?
• ACNES
anterior cutaneous nerve entrapment syndrom
• Cas concret d'une femme trés agée douloureuse sans plus à l'examen, CRP basse dont le scanner trouve une thrombose complète du tronc coeliaque.

La douleur vient d'ailleurs Le piège !!

Voir: Douleurs Abdo ExtraDigestives-Urgences2012.pdf:

• L'acido-cétose diabétique (dépistée par la BU à l'arrivée et la gazo) et l'acido cétose alcoolique (NON dépistée par la BU!)
• la méningite: Le piège: la pseudo appendicite (poss avec psoïtis et dl FID!): "Méningo-Dl abdo"

• un IDM basal (postérieur).
• une insuffisance surrénalienne (y penser devant une dl abdo avec hypoNa, dans un contexte de sevrage brutale d'un cortico thérapie)

• La pnpa de la base D mime une appendicite avec défense: la pnpa apparait 3j aprés la dl abdo: "appendicite franche lombaire aiguë" !!.
• La rétention d'urine +++ (douleur basse de tout l'abdomen, pseudo péritonite)
• Avec oeil douloureux rouge: Glaucome aigu (nausées, des douleurs abdominales, et des vomissements)

• Il a pris de la codeïne alors qu'il n'a plus de vésicule biliaire (Dl ++): Dysfonction du sphincter d'Oddi
• L'HyperCalcémie, avec tr digestifs voir tableau pseudo chir
• L'hépatalgie d'effort - IVD (ex: de l'alcolique en cardiomyopathie dilatée)
• fréquente dans un contexte de sepsis mais aussi l'angine à strepto, l'accés palustre, l'otite, le zona, la maladie de Lyme, la rupture de la rate de la MNI (syndrome pseudo-grippal, angine érythématopultacée bilatérale, adénopathies cervicales ou occipitale…puis douleur soudaine de l’hypochondre gauche, complication classique mais rare de la MNI).
• La crise aiguë thyrotoxique et la constipation de l'hypoThyroïdie
• Les porphyries hépatiques aiguës (femme jeune, présentant des douleurs abdominales très intenses, non localisées, associées à des douleurs lombaires, des nausées et des vomissements)
• L'oedème angioneurotonique héréditaire
• La maladie périodique
• Sevrage en opiacés
• Intox au plomb
• Le syndrome syndrome cannabinoïde (cannabis) on ne trouve rien devant une clinique bruyante: Il se manifeste par des douleurs abdominales intenses avec nausées et vomissements survenant brutalement dans les 24h suivant la dernière consommation (et soulagées par un bain ou une douche chaude). Il peut se compliquer d'érosions dentaires, de troubles ioniques avec insuffisance rénale, de convulsions, de troubles cardiaques et de décès. Le traitement est symptomatique, avec réhydratation, anxiolytiques si besoin voire antidépresseurs tricycliques au long cours, mais le principal traitement est le sevrage en cannabis. biblio + JAMA

Cas de la péritonite nosocomiale

Suspecter devant douleur abdominale, nausées, vomissements, arrêt du transit, hyperthermie chez un patient :

• opéré de l'abdomen depuis moins d'un mois
• ou hospitalisé au cours des six derniers mois [!! c'est large ça!]
• ou hospitalisé dans un établissement de moyen/long séjour [!! c'est large ça!]
• ou traité par des antibiotiques au cours du dernier mois [!! c'est large ça!]
• ou ayant subi un geste endoscopique récent sur le colon

Antibiothérapie probabiliste en urgence +++ qui doit être débuté le plus rapidement possible dès la décision de reprise chirurgicale. Il n'y a aucun risque de " négativer " les prélèvements par cette dose initiale d'antibiotique. Par contre cette première dose d'antibiotique pourrait limiter les bactériémies postopératoires:

• Sans critères de gravité : TAZOCILLINE (4g x 3/j)
• Avec critères de gravité : TAZOCILLINE (4g x 3/j) + AMIKLIN (15 mg/kg, une fois/jour)

Conférence de Consensus - Prise en charge des péritonites communautaires - Ann Fr Anesth Reanim 2001 ; 20 : 344s-472s